# 有關 severe aortic stenosis 的麻醉照護,下列敘述何者錯誤?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=462371  
> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

有關 severe aortic stenosis 的麻醉照護,下列敘述何者錯誤?

## 選項

1. 可能有 heart failure、angina 及 syncope 等症狀
2. 術中應降低 systemic vascular resistance **✔ 正確答案**
3. 術中應維持 normal sinus rhythm
4. 低血壓時可考慮給予 norepinephrine

**正確答案: 2**

## 解析

嚴重主動脈瓣狹窄麻醉時應維持後負荷，降低全身血管阻力會導致冠狀動脈灌流不足及心血管崩潰。

## 深入解析

題目解析：嚴重主動脈瓣狹窄的麻醉照護

本題旨在測驗對於嚴重主動脈瓣狹窄（Severe Aortic Stenosis, Severe AS）患者在接受非心臟手術時，其麻醉生理學考量與血行動力學管理目標的理解。嚴重主動脈瓣狹窄的核心病理生理機轉在於左心室出口的固定性阻塞，導致心輸出量高度依賴特定的生理條件。根據提供的個案報告，此類病人因固定的左心室出口阻塞，限制了其代償圍術期血行動力學變化的能力 。

以下針對各選項進行逐一釐清，並指出錯誤選項的學理依據。

選項逐一剖析

1. 可能有 heart failure、angina 及 syncope 等症狀

此敘述正確。這是嚴重主動脈瓣狹窄的典型臨床表現三聯徵。其病理機轉如下：

- 心衰竭（Heart failure）：由於長期左心室出口阻塞，導致左心室壓力負荷過重，進而引起心室向心性肥大與舒張功能不全，最終可能進展為收縮功能異常與心衰竭。

- 心絞痛（Angina）：即使冠狀動脈無顯著阻塞，肥厚的心室肌肉質量增加，對氧的需求量遠超過冠狀動脈血流所能供應，造成供需失衡。

- 暈厥（Syncope）：在運動或血管擴張時，周邊血管阻力下降，但因主動脈瓣的固定性阻塞，心輸出量無法隨之增加以維持腦部灌流壓，導致暈厥。

文獻中描述之個案，即為因嚴重主動脈瓣狹窄而具備極高麻醉風險的高齡患者，其生理儲備極為有限 [1, 2]。

2. 術中應降低 systemic vascular resistance

此敘述錯誤，且為本題的正確答案。對於嚴重主動脈瓣狹窄的患者，維持充足的血壓與冠狀動脈灌流壓是麻醉管理的核心目標。主動脈瓣狹窄導致左心室收縮時面臨極高的後負荷（即左心室出口的固定阻塞），此時血壓的維持高度依賴足夠的全身血管阻力（Systemic Vascular Resistance, SVR）。若術中使用藥物降低SVR（例如給予血管擴張劑），會導致致命的低血壓，因為心輸出量無法代償性地增加。這會急遽減少冠狀動脈灌流，引發心肌缺血、心律不整甚至心跳停止。因此，麻醉目標是維持SVR，而非降低它。在處理低血壓時，應優先使用血管收縮劑 [1, 2]。

3. 術中應維持 normal sinus rhythm

此敘述正確。在嚴重主動脈瓣狹窄的情況下，左心室舒張末期的填充高度依賴心房的收縮，此現象稱為「心房收縮助力（atrial kick）」。正常的竇性節律能確保心房有效收縮，將血液打入僵硬且順應性差的左心室，以維持足夠的心搏量。一旦發生心房顫動或其他心律不整，失去心房收縮的貢獻，將導致心輸出量驟降，引發嚴重的血行動力學崩潰。因此，術中積極維持正常竇性節律（Normal Sinus Rhythm）是絕對必要的 [1, 2]。

4. 低血壓時可考慮給予 norepinephrine

此敘述正確。當嚴重主動脈瓣狹窄患者於術中發生低血壓時，首選的升壓劑為具有α-腎上腺素受體致效作用的藥物，如正腎上腺素（Norepinephrine）。其藥理作用主要是引起血管收縮，增加全身血管阻力（SVR），從而提升血壓與冠狀動脈灌流壓。這直接對應了選項2的錯誤觀念：我們需要的是增加SVR來穩定血行動力學，而非降低。選擇純粹的α-受體致效劑（如phenylephrine）或兼具α與β-1作用的norepinephrine，都是臨床上合理的選擇，因為它們能在不顯著增加心跳速率的情況下提升血壓，避免增加心肌耗氧量 [1, 2]。

臨床推理總結

嚴重主動脈瓣狹窄的麻醉管理核心，在於維持一個「緊、慢、穩」的血行動力學狀態。具體目標包括：維持竇性節律、維持充足的前負荷、以及維持後負荷（即全身血管阻力）。任何導致血管擴張、心跳過速或心律不整的因素，都可能迅速使患者陷入無法代償的循環衰竭。因此，選項2「術中應降低全身血管阻力」是與此原則完全相悖的錯誤敘述。

## 臨床情境

臨床麻醉管理要點：嚴重主動脈瓣狹窄

針對嚴重主動脈瓣狹窄患者進行非心臟手術時，其核心病理為固定的左心室出口阻塞，導致心輸出量高度依賴前負荷、竇性節律與全身血管阻力。麻醉管理的終極目標是維持一個「緊、慢、穩」的血行動力學狀態，避免任何可能導致血壓驟降的處置。

血行動力學管理目標

- **維持前負荷：**確保足夠的靜脈回流與左心室填充壓，避免因低血容量導致心輸出量下降。

- **維持全身血管阻力：**此為重中之重。應避免使用血管擴張劑或導致組織胺釋放的藥物，並積極使用血管收縮劑處理低血壓。

- **維持正常竇性節律：**心房收縮對心室填充至關重要。對新發生的心房顫動應考慮立即進行同步心臟電擊整流。

- **避免心跳過速：**心跳過快會縮短舒張期填充時間，並增加心肌耗氧量。目標心率維持在每分鐘60-80下。

- **維持心肌收縮力：**避免使用過量負性心肌收縮藥物，但輕度抑制可減少耗氧，需謹慎權衡。

低血壓處理流程

- **一線處置：**立即給予純粹的α-腎上腺素受體致效劑，如Phenylephrine 50-100 mcg靜脈推注，或Norepinephrine 4-8 mcg靜脈推注。目標是快速恢復冠狀動脈灌流壓。

- **同步評估：**快速鑑別低血壓原因，如低血容量（補充晶體或膠體溶液）、心律不整（立即處理）、血管擴張（增加升壓劑劑量）。

- **若無效：**應考慮更強效的血管收縮劑，如Vasopressin（0.5-1單位靜脈推注），因其作用不依賴腎上腺素受體，在酸血症或敗血症時仍有效。

- **終極手段：**若發生心跳停止，應立即啟動高級心臟救命術，並注意在此類患者胸外按壓可能難以產生足夠的心輸出量，需及早考慮緊急體外循環或經導管主動脈瓣置換術的可行性。

麻醉藥物選擇考量

- **誘導藥物：**首選Etomidate，因其對心血管抑制最小。Propofol會顯著降低SVR，應避免或極緩慢低劑量滴定使用。

- **吸入性麻醉劑：**Sevoflurane優於Isoflurane或Desflurane，因後兩者較易引起血管擴張與心跳過速。應維持低MAC值，避免心肌抑制。

- **鴉片類藥物：**Fentanyl或Remifentanil可有效抑制交感神經反應，且無明顯心肌抑制，是良好的輔助用藥。

- **肌肉鬆弛劑：**Rocuronium或Vecuronium為較佳選擇，因其無組織胺釋放作用，不會導致血管擴張。

**關鍵警示：**絕對禁止使用任何會顯著降低全身血管阻力的藥物或措施，包括高劑量Propofol、脊髓或硬脊膜外麻醉造成的交感神經阻斷。若需區域麻醉，應採用低劑量、緩慢滴定給藥的技術，並隨時準備好升壓劑。

## 重要概念

- **全身血管阻力** — 指體循環中血液流動所受到的阻力，主要來自小動脈的收縮程度。在嚴重主動脈瓣狹窄時，維持足夠的SVR是確保血壓與冠狀動脈灌流的關鍵。
- **正常竇性節律** — 心臟正常的電氣傳導節律，由竇房結啟動。在主動脈瓣狹窄患者，此節律確保的心房收縮對左心室填充貢獻極大，約佔心搏量的30-40%。
- **心房收縮助力** — 指心室舒張末期，由心房收縮所貢獻的額外血液填充量。對於心室順應性變差的患者，此助力對維持足夠的心搏量至關重要。
- **正腎上腺素** — 一種同時作用於α與β-1腎上腺素受體的升壓藥物，主要透過引起血管收縮來增加全身血管阻力，從而提升血壓。

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