# 有關 70 公斤成人執行腹腔鏡切除術的多模式止痛,下列敘述何者最不適當?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

有關 70 公斤成人執行腹腔鏡切除術的多模式止痛,下列敘述何者最不適當?

## 選項

1. 術中靜脈滴注 remifentanil 0.1mcg/kg/mL
2. 靜脈注射 Dynastat® 40 mg
3. 口服給予 acetaminophen 500 mg
4. 靜脈注射 Naldebain® 150 mg **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

Naldebain®為長效肌肉注射劑型，靜脈注射可能導致血栓或呼吸抑制等嚴重風險。

## 深入解析

針對一名體重 70 公斤的成人執行腹腔鏡切除術，在多模式止痛（Multimodal Analgesia）的組合中，最不適當的敘述是靜脈注射 Naldebain®（Dinalbuphine Sebacate, 納布啡癸二酸酯）150 mg。

多模式止痛的核心原則與藥物角色

腹腔鏡手術雖然是微創手術，但術後疼痛仍包含體表切口痛（somatic pain）與內臟痛（visceral pain），且常伴隨噁心嘔吐。多模式止痛的目標是透過不同機轉的藥物或區域阻斷技術協同作用，在達到理想止痛效果的同時，減少單一藥物（特別是鴉片類藥物）的劑量與副作用。根據參考文獻，NMDA 受體拮抗劑（如 Esketamine）已被證實能增強術中止痛效果並減少鴉片類藥物相關副作用，而區域阻斷技術（如腹直肌鞘阻斷）也是控制體表疼痛的重要一環。

各選項之合理性分析

1.  術中靜脈滴注 remifentanil 0.1 mcg/kg/mL

Remifentanil 是一種超短效的鴉片類藥物，由血漿酯酶代謝，不經肝腎，作用時間極短且不具蓄積性。在手術過程中以靜脈滴注的方式使用，可以提供強效的術中止痛，並能根據手術刺激強度快速調整劑量。此為腹腔鏡手術中標準的麻醉止痛方式之一，劑量亦在合理範圍內，並無不適當之處。

2.  靜脈注射 Dynastat®（Parecoxib）40 mg

Dynastat® 是一種選擇性 COX-2 抑制劑（非類固醇消炎藥，NSAID），屬於前驅藥物，在體內轉化為活性代謝物 valdecoxib。它能抑制周邊與中樞的前列腺素合成，產生消炎止痛效果，且不影響血小板功能。在多模式止痛中，NSAID 扮演了重要的非鴉片類止痛角色，能有效減少鴉片類藥物的需求。單次靜脈注射 40 mg 是成人標準劑量，符合臨床常規。

3.  口服給予 acetaminophen 500 mg

Acetaminophen（乙醯胺酚）是中樞作用的非鴉片類止痛藥，止痛機轉與 NSAID 不同，主要作用於中樞神經系統。在多模式止痛組合中，合併使用 acetaminophen 與 NSAID 可產生協同止痛效果，進一步降低鴉片類藥物用量。雖然 500 mg 的單次劑量對於 70 公斤的成人略為保守（常規可給予 650-1000 mg），但作為組合中的一環，此劑量並無安全疑慮，且仍具藥理作用，因此並非「最不適當」的選項。

4.  靜脈注射 Naldebain®（Dinalbuphine Sebacate）150 mg

Naldebain® 是長效的混合型鴉片類致效-拮抗劑（agonist-antagonist），其活性代謝物為納布啡（Nalbuphine）。此藥物設計為長效劑型，肌肉注射後可緩慢釋放，提供長達一週的止痛效果，主要用於術後中至重度的疼痛控制。然而，其給藥途徑是深層肌肉注射，並非靜脈注射。若將此油性長效製劑誤以靜脈注射給予，可能導致嚴重的藥物不良反應，如血栓栓塞、急性過敏或立即性呼吸抑制。此選項的給藥途徑與藥物設計原理完全相悖，存在顯著的用藥安全風險，因此為最不適當的敘述。

## 臨床情境

臨床情境

一位70公斤成年患者即將接受腹腔鏡切除術，麻醉團隊正擬定術後多模式止痛計畫。住院醫師提議將長效止痛藥Naldebain®以靜脈注射方式給予150 mg，以提供術後一週的疼痛控制。

用藥安全警示

此醫囑存在嚴重的給藥途徑錯誤。Naldebain®（Dinalbuphine Sebacate）為油性長效製劑，其藥品說明書明確標示給藥途徑僅限於**深層肌肉注射**。誤將此製劑進行靜脈注射，可能立即引發以下嚴重不良事件：

- **血栓栓塞：**油性溶液在血管內形成脂肪栓子。

- **急性過敏反應：**藥物直接進入血液循環可能觸發嚴重的免疫反應。

- **立即性呼吸抑制：**藥物未經緩慢釋放，瞬間達到血中高峰濃度，導致嚴重的鴉片類毒性反應。

正確處置與建議

應立即停止並更正此醫囑。針對此案例，合適的多模式止痛組合應包含不同機轉的藥物，並嚴格遵守各藥品的核可給藥途徑：

- **術中止痛：**持續靜脈滴注超短效鴉片類藥物如Remifentanil，以應對手術刺激。

- **基礎消炎止痛：**術前或術中給予選擇性COX-2抑制劑（如Parecoxib 40 mg IV）與Acetaminophen（口服或靜脈注射），作為非鴉片類的基礎止痛。

- **長效術後止痛（若需）：**若評估術後疼痛為中至重度，可於術中由麻醉醫師執行超音波導引下的**腹直肌鞘阻斷**或**腹橫肌平面阻斷**等區域麻醉技術，或依仿單指示以**深層肌肉注射**方式給予Naldebain®。

**臨床關鍵點：**在擬定多模式止痛策略時，除了考量藥物機轉的互補性，更必須嚴格核對每種藥物的標準給藥途徑，這是保障病人安全的基本防線。

## 重要概念

- **多模式止痛** — 合併使用不同作用機轉的藥物或區域阻斷技術，以達到協同止痛效果，並減少單一藥物（尤其是鴉片類）的劑量與副作用。
- **Naldebain® (Dinalbuphine Sebacate)** — 長效混合型鴉片類致效-拮抗劑，為油性製劑，僅供深層肌肉注射，可緩慢釋放活性代謝物Nalbuphine，提供約一週的術後止痛效果。
- **Remifentanil** — 超短效鴉片類止痛藥，由血漿酯酶代謝，作用時間短且不蓄積，術中可持續靜脈滴注並快速調整劑量。
- **Dynastat® (Parecoxib)** — 選擇性COX-2抑制劑的前驅藥物，靜脈注射後轉化為活性代謝物，產生消炎止痛效果，且不影響血小板功能。
- **致效-拮抗劑** — 同時具有鴉片類受體致效與拮抗作用的藥物，如Nalbuphine，能在止痛的同時減少純致效劑常見的呼吸抑制等副作用，但有天花板效應。

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