# 肝癌合併凝血功能異常的病人,在手術中大量出血,除了緊急輸注濃縮紅血球 (PRBC) 以外,下列輸注處方何者為最優先?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

肝癌合併凝血功能異常的病人,在手術中大量出血,除了緊急輸注濃縮紅血球 (PRBC) 以外,下列輸注處方何者為最優先?

## 選項

1. 冷凍沉澱品 (cryoprecipitate) 與抗利尿激素 (desmopressin, DDAVP)
2. 抗利尿激素與纖維蛋白濃厚液 (fibrinogen concentrate, FC)
3. 新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma, FFP) 與抗利尿激素
4. 凝血酶原複合物 (prothrombin complex concentrate, PCC) 與冷凍沉澱品 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

肝癌大量出血需同時快速補充多種凝血因子與纖維蛋白原，PCC合併冷凍沉澱品為最優先選擇。

## 深入解析

臨床情境解析

這是一位肝癌合併凝血功能異常的病人，在手術中發生大量出血。在這種危急情況下，除了緊急輸注濃縮紅血球以提升攜氧能力外，最優先的輸注目標是「同時」快速補充大量的凝血因子，並穩定已形成的血塊。肝癌病人因肝臟合成功能受損，常有多重凝血因子缺乏，且在手術大量失血與輸液的過程中，會加劇稀釋性凝血病變，導致出血更加難以控制。

選項剖析與病理生理機轉

針對四個選項，我們必須從「最快速有效補充多重凝血因子」與「穩定血塊」的角度來判斷優先順序：

*   選項 1：冷凍沉澱品 (cryoprecipitate) 與抗利尿激素 (desmopressin, DDAVP)

*   冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate) 富含第八凝血因子、第十三凝血因子、纖維蛋白原及溫韋伯氏因子，主要用於補充纖維蛋白原。

*   抗利尿激素 (DDAVP) 的作用是促使內皮細胞釋放儲存的第八凝血因子和溫韋伯氏因子，但前提是病人體內需要有正常的儲存量。肝癌病人肝臟合成功能差，儲存量可能不足，因此單用 DDAVP 效果有限。此組合無法全面補充肝病相關的多重凝血因子缺乏。

*   選項 2：抗利尿激素與纖維蛋白濃厚液 (fibrinogen concentrate, FC)

*   此組合僅針對性地補充纖維蛋白原，並嘗試釋放內生性的第八凝血因子。對於大量出血且合併複雜凝血病變的肝癌病人，此策略的涵蓋面過於狹窄，忽略了依賴維生素 K 的第二、七、九、十凝血因子等的缺乏。

*   選項 3：新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma, FFP) 與抗利尿激素

*   新鮮冷凍血漿 (FFP) 含有所有的凝血因子，是補充多重凝血因子缺乏的傳統選擇。然而，其缺點是需要 ABO 血型相容、輸注前需解凍、輸注體積大，可能造成循環超載，且提升凝血因子濃度的效率較慢。加上 DDAVP 同樣有前述效果不確定的問題。

*   選項 4：凝血酶原複合物 (prothrombin complex concentrate, PCC) 與冷凍沉澱品

*   凝血酶原複合物 (PCC) 主要含有依賴維生素 K 的凝血因子（第二、七、九、十因子），能以小體積快速糾正肝病或大量輸血後常見的凝血因子缺乏，作用迅速且不需解凍或血型配對 [1, 2]。

*   冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate) 則提供大量的纖維蛋白原，這是形成穩固血塊的最終關鍵步驟所需之基質。

*   此組合（PCC + Cryoprecipitate）能「同時」達成兩個最關鍵的目標：PCC 快速啟動並放大凝血路徑，Cryoprecipitate 提供充足的纖維蛋白原作為血塊結構的骨架，是針對此類複雜凝血病變最符合生理且效率最高的治療策略 [3, 4]。

國考與臨床思維整合

在處理大量出血合併凝血病變時，思考流程應從傳統的「經驗性輸注 FFP」轉向更精準的「目標導向治療」。根據最新的病人血液管理指引，對於已知有凝血因子缺乏（如肝病）或發生稀釋性凝血病變的病人，優先使用 凝血酶原複合物 (PCC) 與 纖維蛋白原濃厚液 (FC) 或 冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate)，已成為更積極且有效的治療策略，因為它們能更快速、更有效地止血，並避免 FFP 輸注相關的體積過載與輸血相關急性肺損傷等併發症 [1, 2, 3]。此題正是測驗考生是否掌握此一臨床思維的轉變，理解在多重凝血因子缺乏的緊急狀況下，PCC 合併補充纖維蛋白原的組合，其治療優先順序高於傳統的 FFP 或單一藥物治療。

## 臨床情境

臨床實務指引：肝癌術中大量出血的凝血管理

目標導向治療與病人血液管理策略

臨床情境

肝癌合併凝血功能異常病人，術中發生大量出血。此時除緊急輸注濃縮紅血球維持攜氧能力外，需立即處理因肝臟合成功能受損及大量失血導致的複雜凝血病變，目標為快速止血並穩定血塊。

治療優先順序與組合選擇

根據最新病人血液管理指引，對於已知多重凝血因子缺乏（如肝病）或稀釋性凝血病變，應優先採用目標導向的濃縮製劑組合，而非傳統經驗性的大量輸注新鮮冷凍血漿。

**最優先組合：凝血酶原複合物 (PCC) + 冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate)**

- **PCC：**提供濃縮的維生素K依賴凝血因子（II, VII, IX, X），小體積即可快速啟動並放大凝血路徑，無需解凍或血型配對。

- **冷凍沉澱品：**提供高濃度纖維蛋白原，作為血塊結構的骨架基質，確保形成穩固血塊。

- **協同作用：**同時解決凝血因子缺乏與纖維蛋白原不足兩大核心問題，止血效率最高。

其他選項的臨床限制

| 輸注組合 | 主要限制 |
| --- | --- |
| 冷凍沉澱品 + DDAVP | DDAVP依賴體內原有凝血因子儲存量，肝癌病人合成不足，效果差；無法全面補充多重因子缺乏。 |
| DDAVP + 纖維蛋白濃厚液 | 僅補充纖維蛋白原與釋放內生性第八因子，忽略維生素K依賴因子缺乏，涵蓋面過窄。 |
| 新鮮冷凍血漿 + DDAVP | FFP需解凍配對、輸注體積大，易致循環超載，提升凝血因子濃度效率慢；DDAVP效果不確定。 |

臨床實務要點

- **即時監測：**術中應動態監測凝血功能（如血栓彈力圖或常規凝血檢驗），以指導成分輸血選擇。

- **體積控制：**優先選用濃縮製劑（PCC、纖維蛋白濃厚液）可避免大量輸注FFP導致的體積過載與輸血相關急性肺損傷。

- **血塊穩定：**當纖維蛋白原濃度低於150-200 mg/dL時，應積極補充冷凍沉澱品或纖維蛋白濃厚液，以確保血塊穩固。

- **團隊溝通：**此類危急情況需麻醉科、外科與血庫密切合作，依據即時檢驗結果快速調整輸血策略。

## 重要概念

- **凝血酶原複合物** — 主要含有依賴維生素K的凝血因子(第二、七、九、十因子)，能以小體積快速糾正凝血因子缺乏，不需解凍或血型配對。
- **冷凍沉澱品** — 富含第八凝血因子、第十三凝血因子、纖維蛋白原及溫韋伯氏因子，主要用於補充纖維蛋白原以穩固血塊結構。
- **新鮮冷凍血漿** — 含有所有凝血因子，但需ABO血型相容、輸注前解凍、體積大，提升凝血因子濃度的效率較慢，且有循環超載風險。
- **抗利尿激素** — 促使內皮細胞釋放儲存的第八凝血因子和溫韋伯氏因子，但前提是體內需有正常儲存量，肝病病人效果有限。
- **稀釋性凝血病變** — 大量失血與輸液復甦過程中，因血液稀釋導致凝血因子與血小板濃度下降，加劇出血傾向的病理狀態。

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