# 一位 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣 (mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲 (crepitus) 、呼吸音右側變弱,SpO 2降至 86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

一位 80 歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣 (mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲 (crepitus) 、呼吸音右側變弱,SpO 2降至 86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?

## 選項

1. 呼吸器相關肺炎;給予經驗性抗生素治療
2. 氣壓性傷害 (barotrauma);通知醫師評估是否需胸管引流 **✔ 正確答案**
3. 呼吸器脫落導致肺不張;立即重新連接呼吸器
4. 呼吸器異常同步 (ventilator dyssynchrony);增加鎮靜劑改善病人適應度

**正確答案: 2**

## 解析

使用正壓呼吸器病人出現皮下氣腫與單側呼吸音減弱，應警覺氣壓性傷害導致氣胸，需立即通知醫師評估胸管引流。

## 深入解析

本題核心診斷線索解析

此個案為使用正壓機械通氣的老年男性，臨床上出現三個關鍵警訊：呼吸器異常警示音、頸部觸及皮下氣腫特有的握雪感或氣泡聲，以及右側呼吸音減弱合併血氧飽和度降至86%。這組症狀高度指向正壓通氣最需警惕的機械性併發症——氣壓性傷害，其最嚴重的表現即為氣胸。

選項鑑別診斷與病理生理機轉

1.  呼吸器相關肺炎：典型表現為新發或漸進性的肺部浸潤、發燒、白血球增多及膿性氣管分泌物。本個案缺乏感染徵象，且皮下氣腫與單側呼吸音減弱無法用肺炎解釋。

2.  氣壓性傷害：正壓通氣時，過高的氣道壓力或容積可能導致肺泡破裂。氣體會沿著支氣管血管鞘進入縱膈腔，再向上擴散至頸部皮下組織，形成皮下氣腫；若縱膈腔壓力過高或臟層肋膜破裂，氣體會進入肋膜腔，造成氣胸，導致患側呼吸音減弱、血氧下降，並因氣體外洩引發呼吸器壓力或容積警報。此為最符合的診斷。

3.  呼吸器脫落導致肺不張：管路脫落會立即導致潮氣容積歸零，呼吸器發出低壓或窒息警報，且聽診會是雙側呼吸音消失或極弱，而非單側減弱，亦不會出現皮下氣腫。

4.  呼吸器異常同步：病人與機器對抗時，會出現呼吸窘迫、使用輔助肌、煩躁不安，呼吸器可能發出高壓或流速警報，但不會有皮下氣腫或單側呼吸音消失的理學檢查發現。

最恰當處置之臨床實務依據

一旦高度懷疑張力性氣胸或大量氣胸，緊急處置為立即通知醫師，並準備進行胸管引流以排出肋膜腔內氣體，使肺部重新擴張。根據一篇針對自發性氣胸治療的系統性回顧與統合分析，胸管引流是處理氣胸的標準方法之一，能有效達到肺部擴張 [2]。雖然該研究對象為自發性氣胸，但在醫源性氣壓性傷害導致的氣胸，其緊急減壓原則相同。在等待醫師與置入胸管期間，護理師可先將呼吸器氧氣濃度調至100%，並準備胸腔穿刺或引流所需用物。參考文獻（論文來源）

- [2]Percutaneous aspiration versus tube drainage for spontaneous pneumothorax: systematic review and meta-analysis統合分析／系統性回顧這篇統合分析比較抽吸與胸管引流治療自發性氣胸，有助護理學生了解何種處置較有效。Borja Aguinagalde, Jon Zabaleta, Marta Fuentes, Nerea Bazterargui, Carlos Javier Hernández, José Miguel Izquierdo (2010) · DOI: 10.1016/j.ejcts.2009.12.008

## 臨床情境

臨床情境模擬：機械通氣病人突發血氧下降

**個案背景：**一位80歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭，正在使用正壓機械通氣。護理師在進行例行評估時，發現呼吸器突然發出異常警示音，病人頸部觸診有明顯的皮下氣泡聲，聽診發現右側呼吸音明顯減弱，同時血氧飽和度降至86%。

**臨床警訊：**此為高度懷疑**氣壓性傷害導致氣胸**的緊急狀況，若未及時處理可能進展為張力性氣胸，危及生命。

護理評估要點

- **視診：**觀察胸廓起伏是否對稱、有無頸靜脈怒張或氣管偏移（張力性氣胸晚期徵象）。

- **觸診：**檢查頸部、鎖骨上窩及前胸壁有無皮下氣腫，此為肺泡破裂後氣體沿組織間隙擴散的結果。

- **聽診：**比較雙側呼吸音，氣胸側會明顯減弱或消失。

- **呼吸器參數：**注意尖峰氣道壓力是否突然升高、潮氣容積是否下降，這些變化可能源於肋膜腔內壓力增加。

立即處置流程

- **維持氧合：**立即將呼吸器氧氣濃度調至100%，以確保足夠的動脈血氧含量。

- **緊急通報：**立刻通知醫師，明確報告「病人出現皮下氣腫、右側呼吸音減弱、血氧下降，疑似氣胸」。

- **準備用物：**備妥胸腔穿刺或胸管引流所需之無菌器械包、引流管、胸瓶及局部麻醉藥。

- **持續監測：**密切監測生命徵象、血氧飽和度及意識狀態，直至醫師到達並完成緊急處置。

- **安撫病人：**在清醒病人旁給予心理支持，解釋正在進行的處置，減少其焦慮與恐懼。

**實務提醒：**在等待胸管置入期間，若病人血壓下降、發紺加劇或出現頸靜脈怒張，應高度懷疑張力性氣胸，必要時可協助醫師進行緊急針刺減壓。

## 重要概念

- **皮下氣腫** — 空氣進入皮下組織，觸診時可感覺到像握雪或捏碎氣泡的特殊破裂感，是氣壓性傷害或氣胸的重要表徵。
- **氣壓性傷害** — 因機械通氣壓力過高導致肺泡破裂，氣體逸入組織或肋膜腔，可能引起氣胸、縱膈腔氣腫等併發症。
- **氣胸** — 肋膜腔內有不正常的空氣堆積，導致肺部塌陷，臨床表現為患側呼吸音減弱、胸痛及呼吸困難。
- **胸管引流** — 將引流管置入肋膜腔以排出空氣或液體，使塌陷的肺部重新擴張，是治療氣胸的標準處置之一。
- **機械通氣警示音** — 呼吸器偵測到壓力、容積或流速異常時發出的警報，可用於早期發現管路脫落、阻塞或氣胸等問題。

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