# 一位 68 歲男性因右上腹悶痛 3 天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒 (38.5° C) 而就醫。 抽血檢查結果 WBC 16200/μ L (neutrophil 87%,band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、 AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

一位 68 歲男性因右上腹悶痛 3 天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒 (38.5° C) 而就醫。 抽血檢查結果 WBC 16200/μ L (neutrophil 87%,band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、 AST 38 U/L、ALT 45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

## 選項

1. 病毒性肝炎
2. 細菌性膽管炎 **✔ 正確答案**
3. 肝硬化急性發作
4. 急性胰臟炎

**正確答案: 2**

## 解析

右上腹痛、發燒、黃疸為Charcot三聯徵，合併白血球顯著升高與核左移，高度指向細菌性膽管炎。

## 深入解析

臨床推理與鑑別診斷

本案例的關鍵在於病患同時出現了右上腹痛、發燒與黃疸，這三個症狀構成了典型的查科特三聯徵 (Charcot's triad)。根據參考文獻，查科特三聯徵是診斷急性膽管炎 (acute cholangitis)的經典臨床依據，雖然其敏感度並非百分之百，但一旦出現，就強烈暗示此診斷 [2,3]。急性膽管炎的本質是膽道因阻塞而導致的感染，最常見原因為膽總管結石或腫瘤 [2,4]。膽汁滯留使得細菌得以滋生，引發全身性感染，甚至可能進展為敗血症。

檢驗數據進一步支持了細菌感染的診斷。病患的白血球計數高達 16200/μL，且嗜中性球比例為 87%，並出現核左移（band form 9%），這是身體對抗嚴重細菌感染的典型反應。同時，C反應蛋白 (CRP) 顯著升高至 12.8 mg/dL，也指向急性發炎。雖然肝指數 AST 38 U/L、ALT 45 U/L 僅輕微上升，但總膽紅素 (total bilirubin) 高達 4.5 mg/dL，這反映了膽汁引流受阻，與膽道阻塞的病理生理機制相符。

選項鑑別

1.  病毒性肝炎：雖然會出現黃疸與腸胃道症狀，但通常發燒較輕微或無發燒，且白血球計數與嗜中性球比例不會如此顯著升高，CRP也不會急劇上升。更重要的是，病毒性肝炎的肝細胞破壞會導致AST和ALT大幅飆升，通常遠高於本案例的數值。

2.  細菌性膽管炎：此選項完美符合臨床表現（查科特三聯徵）與實驗室數據（白血球顯著增加合併核左移、高CRP、阻塞性黃疸）。TG13診斷指引也將發燒、黃疸、右上腹痛等臨床表徵與發炎反應證據（如白血球異常、CRP升高）納入診斷標準 。

3.  肝硬化急性發作：肝硬化急性失代償可能出現黃疸，但較少以高燒和顯著的白血球增加合併核左移為主要表現。其黃疸主要源於肝細胞功能不全，而非急性膽道阻塞，且可能合併腹水、凝血功能異常等其他慢性肝病徵兆。

4.  急性胰臟炎：典型症狀為持續性上腹痛並常輻射至背部，雖然可能因總膽管末端阻塞而引起黃疸，但其診斷核心是血清脂肪酶或澱粉酶升高至正常值上限的三倍以上，而非以膽道感染的血像變化為主要特徵。

綜合以上，病患的臨床表現與檢驗結果，最符合膽道阻塞後續發的細菌感染，即急性膽管炎的診斷 [1,2]。早期診斷並根據嚴重度分級進行抗生素治療與膽道引流，是降低此疾病死亡率的核心策略 [3]。參考文獻（論文來源）

- [3]Acute cholangitis: Diagnosis and management研究論文急性膽管炎需及早診斷、抗生素與膽道引流，以降低致命風險。Ketan Vagholkar (2020) · DOI: 10.33545/surgery.2020.v4.i2g.447

## 臨床情境

臨床實務要點：急性膽管炎

診斷關鍵

急性膽管炎的診斷需結合臨床表現與檢驗數據。典型者出現**Charcot三聯徵**（右上腹痛、發燒、黃疸），若合併意識改變及休克則為**Reynolds五聯徵**，預示重症。實驗室檢查重點為白血球顯著增加合併核左移、CRP升高，以及阻塞性黃疸的膽紅素變化。肝指數AST/ALT通常僅輕至中度上升，與病毒性肝炎有別。

初步處置流程

- **立即評估與監測：**確認生命徵象，評估是否有敗血症或敗血性休克徵兆，並監測意識狀態。

- **血液檢查與影像：**除常規血液、肝膽功能、凝血功能外，應進行血液培養。腹部超音波為第一線影像檢查，可初步評估膽道擴張與結石。

- **抗生素治療：**一旦懷疑急性膽管炎，應在取得血液培養後**1小時內**給予經驗性廣效抗生素，須涵蓋腸內革蘭氏陰性菌及厭氧菌。

- **膽道引流：**抗生素僅為輔助，膽道減壓引流才是根本治療。依病患狀況與醫院資源，可選擇內視鏡逆行性膽胰管攝影術合併支架置放或經皮穿肝膽道引流術。

嚴重度分級與處理原則

| 嚴重度 | 定義 | 處理原則 |
| --- | --- | --- |
| 輕度 | 無器官衰竭，對抗生素反應良好 | 抗生素治療後，安排早期膽道引流 |
| 中度 | 白血球過高或過低、高燒、高齡、高膽紅素、低白蛋白等任一項 | 需密切監測，儘早進行膽道引流 |
| 重度 | 合併敗血性休克或器官衰竭 | 緊急膽道引流，並給予加護病房等級之支持治療 |

臨床注意事項

急性膽管炎若未及時處理，死亡率極高。臨床上，對任何出現右上腹痛、發燒與黃疸的病患，都應將此診斷列為優先考量。治療期間需動態監測生命徵象與感染指標，若抗生素治療後24至48小時內臨床反應不佳，應立即考慮是否需更積極的膽道引流介入。

## 重要概念

- **Charcot三聯徵** — 指右上腹痛、發燒合併寒顫、黃疸，為急性膽管炎的典型臨床表現，但敏感度並非百分之百。
- **核左移** — 周邊血液中嗜中性球的前驅細胞帶狀核球比例增加，通常表示身體正對抗嚴重的細菌感染。
- **阻塞性黃疸** — 因膽道系統阻塞導致膽汁無法順利排入腸道，造成膽紅素逆流回血液中，以直接型膽紅素升高為主。
- **急性膽管炎** — 膽道因阻塞而發生的細菌感染，最常見原因為膽總管結石，為內科急症，需抗生素治療與膽道引流。

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