# 一位 60 歲女性因腹痛、噁心與嘔吐來急診。此病人有剖腹產與膽囊切除手術病史,其 KUB 如圖 (二),請問最有可能的診斷為何?

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> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

一位 60 歲女性因腹痛、噁心與嘔吐來急診。此病人有剖腹產與膽囊切除手術病史,其 KUB 如圖 (二),請問最有可能的診斷為何?

![第10題腹部X光影像](https://mymerci.kr/data/tw_exam/np_114_anesthesia/advanced_q10.webp)

## 選項

1. 沾黏性小腸阻塞 (adhesive small bowel obstruction) **✔ 正確答案**
2. 大腸阻塞 (large bowel obstruction)
3. 缺血性大腸炎 (ischemic colitis)
4. 小腸憩室炎 (small bowel diverticulitis) 圖(二)

**正確答案: 1**

## 解析

有腹部手術史且X光顯示中央擴張小腸氣影，應優先診斷術後沾黏性小腸阻塞。

## 深入解析

臨床情境解析

一位60歲女性，主訴腹痛、噁心與嘔吐，過去有剖腹產與膽囊切除手術病史。腹部X光（KUB）顯示中上腹部有多個明顯擴張的腸袢，內部可見橫貫腸腔的瓣膜狀皺襞（valvulae conniventes）。這些影像特徵指向小腸阻塞，而過去的手術史則暗示沾黏是極可能的原因。

影像判讀關鍵

在判讀腹部X光時，區別小腸阻塞與大腸阻塞的核心在於腸道黏膜皺摺的型態。

-   小腸：特徵是瓣膜狀皺襞（valvulae conniventes），這些皺摺細密且完全橫跨腸腔，如同影像中所描述。

-   大腸：特徵是結腸袋（haustra），其皺摺較厚，且只部分延伸跨越腸腔。

本個案的KUB影像呈現的是典型擴張小腸的「橫貫型」皺摺，因此可以確立為小腸阻塞，而非大腸阻塞或缺血性大腸炎等大腸病變 [2]。

沾黏性小腸阻塞的病理機轉

沾黏是腹部手術後最常見的晚期併發症之一。手術過程中對腹膜造成的損傷，會引發局部發炎反應，導致纖維蛋白滲出。正常情況下，這些纖維蛋白會被體內的纖維蛋白溶解系統分解。然而，手術造成的缺血或創傷會抑制此溶解機制，使纖維蛋白持續存在，最終形成膠原蛋白構成的纖維束帶，即為沾黏（adhesions） [1, 4]。當腸道蠕動時，若腸袢滑入這些沾黏束帶下方或被其纏繞，就會形成阻塞。本個案過去有剖腹產與膽囊切除兩次腹部手術史，是形成沾黏的高危險群 [1, 4]。一篇系統性回顧與統合分析指出，沾黏性小腸阻塞是沾黏造成的最主要併發症，其發生率在特定腹部手術後可高達4-5% [4]。

診斷與鑑別診斷

根據世界緊急外科醫學會的波隆那指引，沾黏性小腸阻塞的診斷應結合病史、理學檢查與影像學 [1]。本個案完全符合此診斷路徑：

1.  病史：有腹部手術史，這是沾黏形成最關鍵的危險因子 [1, 4]。

2.  症狀：腹痛、噁心、嘔吐，為小腸阻塞的典型表現 [3]。

3.  影像學：KUB顯示小腸擴張並帶有瓣膜狀皺襞，是診斷小腸阻塞的直接證據 [2]。

針對其他選項的排除理由如下：

-   大腸阻塞：影像學應見到擴張的大腸與結腸袋，而非小腸的瓣膜狀皺襞。

-   缺血性大腸炎：典型表現為急性腹痛與血便，影像學可能出現大腸壁水腫造成的「拇指壓印徵（thumbprinting sign）」，與本影像不符。

-   小腸憩室炎：相對罕見，影像學上不易單靠KUB診斷，且無法解釋與過去手術史的強烈關聯性。

綜合以上，一位有多次腹部手術史的病人，出現典型腸阻塞症狀，且KUB明確顯示小腸擴張型態，最有可能的診斷即為沾黏性小腸阻塞（adhesive small bowel obstruction） [1, 3]。參考文獻（論文來源）

- [1]Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group臨床指引這份2017年更新的指南為醫護人員提供實證的腸阻塞診斷與治療建議，以降低併發症風險。Richard P. G. ten Broek, Pepijn Krielen, Salomone Di Saverio, Federico Coccolini, Walter L. Biffl, Luca Ansaloni (2018) · DOI: 10.1186/s13017-018-0185-2

- [2]Small Bowel Obstruction: What to Look For研究論文這篇文獻強調快速且正確診斷小腸阻塞的重要性，能幫助你避免延誤治療造成的嚴重後果。Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, Luís Guimarães (2009) · DOI: 10.1148/rg.292085514

- [3]Adult Small Bowel Obstruction研究論文這篇系統性回顧探討急診醫師如何準確診斷成人小腸阻塞，以減少高併發症風險。Mark R. Taylor, Nadim Lalani (2013) · DOI: 10.1111/acem.12150

- [4]Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis統合分析／系統性回顧這篇統合分析量化術後沾黏造成的疾病負擔，提醒你重視其對病患長期健康的影響。Richard P. G. ten Broek, Yama Issa, Evert J. P. van Santbrink, Nicole D. Bouvy, Roy F.P.M. Kruitwagen, Johannes Jeekel (2013) · DOI: 10.1136/bmj.f5588

## 臨床情境

臨床實務要點

沾黏性小腸阻塞是腹部手術後常見的急症，診斷仰賴病史、理學檢查與影像的整合判斷。以下為臨床處置的關鍵指引：

診斷三部曲

- **病史詢問**：務必確認過去有無腹部或骨盆腔手術史（如剖腹產、膽囊切除、闌尾切除等），此為沾黏形成最關鍵的危險因子。

- **症狀評估**：典型表現為陣發性腹痛、噁心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便，但早期可能仍有些許排便。

- **影像學檢查**：KUB為第一線工具，重點觀察擴張腸袢的皺摺型態。若診斷不明確，可安排腹部電腦斷層以確認阻塞位置、程度及有無絞扼性阻塞的徵象。

影像判讀重點

- **小腸擴張**：腸管徑大於3公分，且可見橫貫腸腔的瓣膜狀皺襞。

- **大腸擴張**：腸管徑大於6公分（盲腸大於9公分），皺摺為結腸袋，不完全橫跨腸腔。

- **危險徵象**：若出現腸壁增厚、腸壁內氣體、門靜脈氣體或游離空氣，須高度懷疑絞扼性或穿孔，需緊急手術介入。

治療策略

依據波隆那指引，若無腹膜炎、絞扼或缺血徵象，多數沾黏性小腸阻塞可先採非手術治療，包括：

- 禁食、鼻胃管減壓

- 靜脈輸液補充及電解質校正

- 可考慮使用水溶性顯影劑，兼具診斷與治療效果，有助預測阻塞能否自行緩解

若保守治療48至72小時無改善，或出現腹膜炎、絞扼性阻塞徵象，則應及時進行手術剝離沾黏。

護理照護重點

- 密切監測生命徵象、腹痛性質與程度變化。

- 準確記錄輸出入量，評估脫水及電解質不平衡的改善情形。

- 觀察鼻胃管引流液的顏色、性狀與量。

- 若病人接受水溶性顯影劑，需監測排便情況，顯影劑於24小時內到達大腸為阻塞緩解的正面指標。

## 重要概念

- **瓣膜狀皺襞** — 小腸黏膜特有的環狀皺摺，細密且完全橫跨腸腔，為KUB上區分小腸與大腸的關鍵標誌。
- **沾黏性小腸阻塞** — 腹部手術後纖維束帶形成，纏繞或壓迫腸道導致阻塞，為最常見的晚期併發症之一。
- **結腸袋** — 大腸的特徵性皺摺，較厚且僅部分延伸跨越腸腔，與小腸的瓣膜狀皺襞不同。
- **拇指壓印徵** — 缺血性大腸炎在影像上可能出現的腸壁水腫特徵，表現為大腸壁上拇指壓印狀的缺損。
- **KUB** — 腹部X光檢查，用於初步評估腸道氣體分布、腸道擴張及有無阻塞等狀況。

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