# 病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 mg/dL、指甲夾板出血及主動脈瓣區舒張期心雜音, 下列何者為最可能的診斷?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=462339  
> language: zh-TW  
> subject: 進階專科護理－麻醉科

## 題目

病人生命徵象為體溫 38.5°C、脈搏 120 次/分、呼吸 22 次/分、血壓 120/65 mmHg、 WBC 15000 μL (seg 84.7%) 、CRP 19.8 mg/dL、指甲夾板出血及主動脈瓣區舒張期心雜音, 下列何者為最可能的診斷?

## 選項

1. bacterial peritonitis
2. myocarditis
3. pericarditis
4. bacterial endocarditis **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

指甲夾板出血合併主動脈瓣舒張期心雜音，高度指向細菌性心內膜炎。

## 深入解析

臨床線索判讀

從題幹提供的生命徵象與檢查數據，可以發現病人正處於全身性感染的狀態。體溫 38.5°C 符合發燒定義，脈搏 120 次/分 顯示心搏過速，這都符合全身性發炎反應的典型表現。實驗室檢查中，白血球計數（WBC）高達 15000 μL，且嗜中性球比率（seg）佔了 84.7%，C反應蛋白（CRP）也顯著上升至 19.8 mg/dL，這些都是急性細菌感染的強力佐證。

關鍵診斷特徵

要將診斷範圍從單純的菌血症或敗血症，收斂到特定疾病，必須仰賴題目中提供的特殊理學檢查發現。此病人有三個指向特定診斷的關鍵線索：

1.  指甲夾板出血（splinter hemorrhage）：這是一種在指甲床下出現的線狀、暗紅色出血，是感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE）典型的周邊血管徵象之一。其成因是心內膜上的贅生物（vegetation）脫落，形成微小栓子，堵塞了甲床的微血管。

2.  主動脈瓣區舒張期心雜音（diastolic murmur over the aortic area）：這是一個至關重要的線索。主動脈瓣區的新生舒張期心雜音，高度暗示主動脈瓣因感染而受損，導致瓣膜無法完全閉合，在心臟舒張期時，血液從主動脈逆流回左心室，即急性主動脈瓣閉鎖不全（acute aortic regurgitation）。這直接將病灶位置指向了心臟瓣膜。

3.  符合感染性心內膜炎診斷標準：根據2023年更新的Duke-ISCVID診斷標準，診斷感染性心內膜炎需要結合臨床、微生物學及影像學證據。此病人具備了一項主要臨床標準（由理學檢查發現的新生瓣膜逆流性心雜音）和多項次要標準（發燒、白血球增多與CRP升高等感染證據、以及指甲夾板出血等血管現象），這些組合已足夠讓我們高度懷疑感染性心內膜炎。

選項鑑別診斷

*   細菌性腹膜炎（bacterial peritonitis）：雖然會引起發燒、白血球上升等全身性感染徵象，但典型的表現應為腹部壓痛、反彈痛等腹膜刺激徵象，而不會出現指甲夾板出血或主動脈瓣區舒張期心雜音這類心內膜炎特有的周邊與心臟徵象。

*   心肌炎（myocarditis）：心肌炎也可能以發燒和心搏過速來表現，但理學檢查重點在於心臟衰竭的徵兆（如奔馬律、肺囉音）或心律不整，而非題目中明確描述的主動脈瓣閉鎖不全所產生的舒張期心雜音。

*   心包膜炎（pericarditis）：其最具特異性的理學發現是心包膜摩擦音（pericardial friction rub），且典型胸痛會因躺下或深呼吸而加劇，身體前傾時緩解。這些特徵均與題幹描述不符。

綜合以上分析，將急性細菌感染的證據、周邊血管栓塞的徵象（指甲夾板出血）以及瓣膜破壞的證據（主動脈瓣區舒張期心雜音）結合起來，最可能的診斷是感染性心內膜炎[1,2,3]。

## 臨床情境

臨床情境

一名病人因發燒及全身不適入院，生命徵象顯示體溫38.5°C、脈搏120次/分、呼吸22次/分、血壓120/65 mmHg。理學檢查發現指甲夾板出血，聽診於主動脈瓣區聞及舒張期心雜音。實驗室數據：WBC 15000/μL（seg 84.7%）、CRP 19.8 mg/dL。

臨床實務思維

此病人同時出現感染證據、周邊血管栓塞徵象及新發生瓣膜病變，應立即將感染性心內膜炎列為首要鑑別診斷。根據2023年Duke-ISCVID標準，新生瓣膜逆流性心雜音為一項主要臨床標準，合併發燒、白血球增多、CRP升高及血管現象（指甲夾板出血）等多項次要標準，已達高度懷疑門檻。

建議處置與照護重點

- **立即血液培養：**在抗生素投予前，從不同周邊靜脈部位抽取至少三套血液培養，以提高病原菌檢出率。

- **心臟超音波檢查：**優先安排經胸心臟超音波，若高度懷疑但影像品質不佳或為人工瓣膜，應儘早進行經食道心臟超音波，以偵測贅生物、瓣膜破壞或膿瘍。

- **經驗性抗生素治療：**根據病人危險因子（如是否為靜脈藥物使用者、有無人工瓣膜）及當地流行病學資料選用抗生素，待培養結果再調整為目標治療。

- **監測併發症：**密切觀察心衰竭徵兆（呼吸困難、肺囉音、奔馬律）、栓塞事件（腦、腎、脾、四肢）及心律不整。

- **跨團隊照護：**會診感染科及心臟內外科，評估瓣膜受損程度及手術介入必要時機，尤其出現急性主動脈瓣閉鎖不全合併心衰竭時，須緊急外科評估。

## 重要概念

- **指甲夾板出血** — 指甲床下線狀暗紅出血，為感染性心內膜炎贅生物脫落之微小栓子堵塞甲床微血管所致。
- **主動脈瓣區舒張期心雜音** — 心舒張期血液從主動脈逆流回左心室產生之雜音，常代表急性主動脈瓣閉鎖不全，為感染性心內膜炎重要線索。
- **Duke-ISCVID診斷標準** — 2023年更新之感染性心內膜炎診斷標準，結合臨床、微生物學及影像學證據，分為主要與次要標準。
- **感染性心內膜炎** — 心內膜或瓣膜受微生物感染所致，常見周邊血管徵象及新發生之心雜音，可能引發致命併發症。
- **嗜中性球比率** — 白血球分類中嗜中性球所占百分比，於急性細菌感染時顯著上升，為感染重要指標。

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