# 病人 3 個月前因心肌梗塞置放藥物塗層支架,若欲行選擇性非心臟手術,下列何者最適當?

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> language: zh-TW  
> subject: 專科護理通論

## 題目

病人 3 個月前因心肌梗塞置放藥物塗層支架,若欲行選擇性非心臟手術,下列何者最適當?

## 選項

1. 直接手術並繼續使用所有抗血小板藥物
2. 若尚未完成 6 個月的雙重抗血小板治療,應考慮延後手術 **✔ 正確答案**
3. 置放支架滿 3 個月即可停用所有抗血小板藥物進行手術
4. 置放支架滿 1 個月即可停用所有抗血小板藥物進行手術

**正確答案: 2**

## 解析

**藥物塗層支架 (DES) 術後 6 個月內，若停用抗血小板藥物有極高的支架內血栓風險，因此選擇性手術應延後。**

## 深入解析

核心解說
本題在考 藥物塗層支架 (Drug-Eluting Stent, DES) 術後，執行選擇性非心臟手術 (Elective Non-Cardiac Surgery) 的術前抗血小板藥物 (Antiplatelet Agent) 管理策略。核心在於評估停藥後發生 支架內血栓 (Stent Thrombosis) 的風險與手術出血風險之間的平衡。

**核心概念分析 (Key Concept)**：
藥物塗層支架 (DES) 會抑制血管內皮增生，雖然能降低再狹窄率，但也導致支架內皮化延遲，是晚期與極晚期支架內血栓的主要危險因子。因此，DES 術後必須進行更長時間的雙重抗血小板治療 (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)，即合併使用 阿斯匹靈 (Aspirin) 和一個 P2Y12 抑制劑（如 Clopidogrel），以預防此致命性併發症。

**正解依據 (Answer Rationale)**：
最重要！根據 2016 年美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 指引，DES 術後，選擇性非心臟手術應延後至完成 6 個月的 DAPT。若未滿 6 個月就停用抗血小板藥物進行手術，會使病人暴露在極高的支架內血栓風險中，死亡率極高。因此，若尚未完成 6 個月的 DAPT，應考慮延後手術是最適當的處置。

**誤答分析 (Distractor Analysis)**：
注意混淆！
① 直接手術並繼續使用所有抗血小板藥物：若術中繼續使用 DAPT，雖然能預防支架血栓，但會大幅增加手術出血風險，需由心臟科與外科醫師共同進行風險評估，而非直接照舊使用，且非最優先考量。最優先的考量是能否安全停藥，若不能，則應延後手術。
③ 置放支架滿 3 個月即可停用所有抗血小板藥物進行手術：3 個月是錯誤的時間點。DES 術後 DAPT 最短建議療程即為 6 個月。未滿 6 個月就完全停藥，風險過高。
④ 置放支架滿 1 個月即可停用所有抗血小板藥物進行手術：1 個月是錯誤的時間點。這個時間點更為危險，完全不適用於 DES。

**相關概念整理 (Related Concepts)**：
與裸金屬支架 (Bare-Metal Stent, BMS) 比較，BMS 術後僅需至少 1 個月 的 DAPT，因此若病人近期需行非心臟手術，有時會權衡選擇使用 BMS。DES 的優勢在於顯著降低血管再狹窄率，但代價是需要更長的抗血小板治療期。

概念整理

| 支架種類 | 再狹窄率 | 建議 DAPT 最短時間 | 選擇性手術建議 |
| --- | --- | --- | --- |
| 裸金屬支架 (BMS) | 較高 | 1 個月 | 術後 1 個月後可考慮 |
| 藥物塗層支架 (DES) | 較低 | 6 個月 | 術後 6 個月後再進行 |

一目比較！

| 項目 | 支架內血栓 | 一般手術出血 |
| --- | --- | --- |
| 機轉 | 血小板在支架處凝集，血管急性阻塞 | 抗血小板藥物抑制血小板功能 |
| 最嚴重後果 | 急性心肌梗塞、心因性猝死 | 術中/術後出血、休克 |
| 預防策略 | 確實完成 DAPT 療程 | 術前停藥（並用肝素橋接）、術中止血 |

護理過程重點
- **評估**：確認置放支架的種類 (BMS vs. DES) 與日期、目前的抗血小板藥物處方（包含 Aspirin 與 P2Y12 抑制劑）、預計手術的類型與急迫性。
- **護理診斷**：潛在危險性出血 (Risk for Bleeding) / 潛在危險性血栓 (Risk for Thrombosis)。
- **計畫與執行**：扮演心臟科、外科與麻醉科之間重要的溝通橋樑，確認已擬定明確的術前藥物調整計畫。教導病人絕不可擅自停藥。
- **評值**：確認手術排程已根據 DAPT 療程時間進行調整，病人了解術前用藥的重要性。

記憶撇步
用口訣記：「**D**rug-eluting → **D**elay 6 months!」。因為塗藥支架 (DES) 會抑制內皮生長，所以需要將手術**延後 (Delay) 至少 6 個月**。

國考頻出重點
- DES 與 BMS 術後 DAPT 療程時間的比較。
- 選擇性手術與緊急手術面臨的抗血小板藥物處置困境。
- 支架內血栓的危險因子與臨床表徵（突發性胸痛、心電圖 ST 段上升）。

出題型態注意！
從情境題型分析：「王先生 58 歲，2 個月前置放藥物塗層支架，現因退化性關節炎預備接受全膝關節置換術。身為護理師，下列何項護理措施最為優先？」→ 這種考法正是要測驗您是否將「DES 術後 6 個月內不宜進行選擇性手術」的知識應用於臨床判斷，而非死背。

## 臨床情境

臨床實務指南
**臨床情境 (Clinical Scenario)**：
55 歲李先生，4 個月前因急性心肌梗塞 (AMI) 於左前降支 (LAD) 放置一枚藥物塗層支架 (DES)，目前規律服用 Aspirin 與 Clopidogrel。近日因膽囊結石反覆疼痛，診斷為慢性膽囊炎，外科醫師建議進行腹腔鏡膽囊切除術。病人至門診諮詢，詢問能否立刻手術。

**護理介入與臨床判斷 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**：
1. **觀察與評估**：您是第一位接觸此病人的護理師。立刻確認其支架置放日期（距今僅 4 個月）。此為最重要！的資訊。
2. **判斷與通報**：根據實證，DES 術後選擇性手術應延後至 6 個月後。您應清楚向病人解釋，若現在停藥或手術，發生致命性支架內血栓的風險遠高於膽囊炎帶來的不適。並將此顧慮以 SBAR 形式通報醫師：「S: 4 個月前 DES 的李先生希望進行膽囊手術。B: 有高風險的冠狀動脈疾病史，DES 術後未滿 6 個月。A: 現在停藥進行手術恐引發支架內血栓，風險極高。R: 建議會診心臟科，評估是否可延後手術或調整抗血小板策略。」
3. **介入**：與病人及家屬共同討論，讓其理解「等待」的重要性。提供明確的時間點，如「再等 2 個月，滿 6 個月後再安排手術會更安全」。若病人疼痛難耐，應尋求心臟科與外科共同擬定橋接治療 (Bridging Therapy) 計畫。

**病人安全與注意事項 (Patient Safety & Precautions)**：
- 最重要！衛教病人與家屬：「**絕對不可以**因為覺得自己沒事或想快點開刀，就自行停掉任何一種抗血小板藥。」
- 若發生任何胸悶、胸痛、冒冷汗等症狀，須立即就醫，並告知醫師「我的心臟有放支架」。

護理流程

| 步驟 | 關鍵行動 |
| --- | --- |
| 1. 確認 | 查閱病歷，確認支架種類 (DES 或 BMS) 與置放日期。 |
| 2. 評估 | 與預定手術日期的間隔是否滿足指引建議 (DES 至少 6 個月)。 |
| 3. 通報 | 以 SBAR 模式向醫師與專科護理師報告時間間隔不足的風險。 |
| 4. 衛教 | 向病人解釋延後手術的必要性，並強調擅自停藥的致命風險。 |

學長姐的一句話
「記住，DES 支架是血管裡的『未爆彈』！在內皮完全包覆前，血小板隨時可能在那裡引爆形成血栓。國考愛考這個時間點，臨床更是在乎這個時間點。我們護理師是病人安全的最後一道防線，一定要把關好這『要命的 6 個月』！」

## 重要概念

- **藥物塗層支架** — Drug-Eluting Stent, DES，一種表面塗有抑制內皮細胞增生藥物的冠狀動脈支架，能降低再狹窄率，但需較長時間的雙重抗血小板治療。
- **雙重抗血小板治療** — Dual Antiplatelet Therapy, DAPT，合併使用 Aspirin 與一種 P2Y12 抑制劑的療法，是預防支架內血栓的標準治療。
- **支架內血栓** — Stent Thrombosis，指支架內部因血小板凝集而急性阻塞，是心肌梗塞支架置放術後最嚴重的併發症之一，死亡率極高。
- **選擇性非心臟手術** — Elective Non-Cardiac Surgery，指非緊急、可預先安排時程的心臟以外的手術，術前需審慎評估心血管風險及調整抗凝血藥物。
- **裸金屬支架** — Bare-Metal Stent, BMS，未塗藥的金屬支架，內皮化較 DES 快，所需 DAPT 時間較短，但再狹窄率較高。

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