# 病人於 1 PM 術後返回病房,專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg/2 mL IV push stat, 預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。 依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

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> subject: 專科護理通論

## 題目

病人於 1 PM 術後返回病房,專科護理師依指示開立 Primperan® 10 mg/2 mL IV push stat, 預防術後腸胃不適。 5 PM 專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。 依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

## 選項

1. 提醒護理師,請其立即依醫囑完成藥物注射
2. 將藥物自醫囑中刪除
3. 告知護理師其疏失,並主動通報給藥異常事件 **✔ 正確答案**
4. 修改藥物開立時間,請護理師立即完成給藥

**正確答案: 3**

## 解析

應告知疏失並主動通報異常事件，以利系統性檢討預防再犯，而非私下解決或修改紀錄。

## 深入解析

倫理情境分析

本題的核心在於辨識一個已經發生的給藥延遲事件，並依據護理倫理中的不傷害原則與忠誠原則，選擇最能保障病人安全且符合專業責任的處理方式。情境中，醫囑開立時間為下午 1 PM，但護理師直到 5 PM 仍未執行，這已經構成了一個偏離標準流程的事件。專科護理師的角色並非單純的提醒或自行修正系統紀錄，而是必須正視這個已發生的疏失。

選項剖析與倫理原則

*   選項 1：提醒護理師，請其立即依醫囑完成藥物注射

此做法僅處理了「給藥」這個任務本身，卻忽略了「延遲給藥」這個已經發生的錯誤。在長達 4 小時的延遲中，病人可能已經發生術後腸胃不適，且未受到藥物保護。單純補給藥物而未進行通報與檢討，會讓系統性的風險繼續存在，無法預防未來類似的錯誤再次發生，不符合病人安全至上的倫理要求。

*   選項 2：將藥物自醫囑中刪除

此為最不恰當的選項。刪除醫囑等於是掩蓋了錯誤的事實，偽造了醫療紀錄。這不僅嚴重違反誠信原則與法律規定，更可能讓後續照護的醫療人員無法掌握正確的治療歷程，對病人造成潛在傷害。

*   選項 3：告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件

這是唯一符合護理倫理與病人安全文化的做法。根據文獻[1]的系統性回顧，用藥錯誤的通報是提升病人安全的基石，而通報不足會嚴重損害病人安全。在此情境中，專科護理師有責任以非懲罰性的態度告知護理師疏失，並啟動給藥異常事件通報。其目的不在於究責，而是透過系統性的分析，找出延遲給藥的根本原因（例如：交班是否確實、醫囑系統是否未及時提示），進而建立防範機制。這體現了不傷害原則的積極面，即從錯誤中學習以保護未來的病人。

*   選項 4：修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥

此做法同樣是竄改醫療紀錄，偽造給藥時間點。這不僅是造假行為，更會造成病人用藥歷程的混亂，可能導致下一劑藥物給予時間的錯誤判斷，引發更嚴重的藥物不良反應。這完全違背了醫療人員應有的正直與倫理規範。

臨床實務與病人安全連結

術後噁心嘔吐是常見的併發症，預防性用藥如 Primperan® 有其時效性[3,4]。當給藥被延遲，病人就暴露在不必要的風險中。處理此類事件，必須將焦點從「個人疏失」轉移到「系統改善」。主動通報是建立病人安全文化的關鍵行動，它讓整個醫療團隊有機會檢視流程中的漏洞，例如從醫囑開立到護理師接收、執行的環節中是否存在溝通或系統障礙[1]。因此，告知疏失並通報，是將單一事件轉化為整體照護品質進步的唯一正確途徑。參考文獻（論文來源）

- [1]Medication errors and medication error reporting practices in Ghana: a systematic review.統合分析／系統性回顧這篇系統性回顧整理迦納的給藥錯誤類型與通報障礙，幫助你理解資源有限環境中的病人安全挑戰。Arhin SM, Henneh IT, Azu TD, Arhin J, Nkrumah KS, Antwi-Adjei M, Yahaya ES, Owusu Agyei PE, Nkrumah E, Osei-Poku F, Prah JK, Mensah KB, Ekor M. (2026) · DOI: 10.1177/20420986261444513

## 臨床情境

臨床情境實務引導

病人安全通報

**情境說明：**術後病人於下午1點開立Primperan® 10 mg靜脈推注醫囑以預防噁心嘔吐，至下午5點仍未執行。此為一已發生之給藥延遲異常事件，需同時處理「病人當下需求」與「系統風險改善」。

臨床處理步驟建議

- **立即評估病人狀態：**優先確認病人是否已出現噁心、嘔吐等不適症狀，評估生命徵象及目前臨床狀況，確保病人安全為首要任務。

- **與當事護理師溝通：**以非指責、建設性態度告知給藥延遲之疏失，說明事件對病人可能造成的影響，並請其立即依醫囑完成給藥。

- **啟動異常事件通報：**依機構規定填寫給藥異常事件通報單，客觀描述事件經過（醫囑開立時間、原訂執行時間、實際發現時間、延遲時長），不隱匿、不修飾。

- **系統性原因分析：**協同單位主管或品管人員，檢視延遲原因，例如：交班是否確實傳達、醫囑系統是否有提示機制、護理人力配置是否影響執行時效等。

- **建立預防對策：**針對根本原因提出改善方案，如強化交班項目、設定醫囑執行提醒、調整工作流程等，將此事件轉化為團隊學習與系統優化的契機。

倫理與法律考量

- **不傷害原則：**從單一錯誤中學習，建立防範機制以保護未來所有病人，是此原則的積極實踐。

- **忠誠原則：**對病人忠誠意味著誠實面對錯誤並確保其獲得應有治療；對專業忠誠則要求通報以維護整體照護品質。

- **病歷完整性：**嚴禁修改醫囑開立時間或刪除醫囑，此舉涉及偽造文書，需負法律責任，且會中斷用藥歷程的正確性。

**實務提醒：**通報的目的不是懲罰個人，而是找出系統漏洞。建立「不責難」的通報文化，才能鼓勵同仁主動揭露問題，真正提升病人安全。

## 重要概念

- **不傷害原則** — 護理倫理核心原則之一，要求醫療人員避免造成病人傷害，並積極從錯誤中學習以預防未來傷害。
- **忠誠原則** — 護理倫理原則之一，指對病人及專業的忠誠，包括誠實告知錯誤、維護病人權益與安全。
- **給藥異常事件** — 任何偏離標準給藥流程的事件，如給藥延遲、劑量錯誤等，需透過通報系統進行分析與改善。
- **病人安全文化** — 醫療機構內一種以非懲罰性態度鼓勵通報錯誤、從系統面檢討改善，以提升照護安全的組織氛圍。
- **Primperan** — 學名Metoclopramide，常用於預防或治療噁心嘔吐，術後使用有其時效性，延遲給藥會增加病人不適風險。

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