# Điều dưỡng phát hiện trước khi tiêm rằng lọ kali chloride đậm đặc có bao bì rất giống lọ nước muối và đã được lấy nhầm. Hành động hệ thống phù hợp nhất là gì?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=462095  
> language: vi  
> subject: Quản lý chất lượng, sự cố y khoa và an toàn hệ thống

## Câu hỏi

Điều dưỡng phát hiện trước khi tiêm rằng lọ kali chloride đậm đặc có bao bì rất giống lọ nước muối và đã được lấy nhầm. Hành động hệ thống phù hợp nhất là gì?

## Lựa chọn

1. Ngăn dùng, cách ly-bảo quản lại thuốc nguy cơ cao, báo near miss và phân tích để tách vị trí, chuẩn hóa nhãn-quyền truy cập cùng kiểm tra công nghệ **✔ Đáp án đúng**
2. Im lặng cất lại vì người bệnh chưa bị hại, không ghi nhận sự cố để tránh kiểm điểm và giữ nguyên cách sắp xếp thuốc trong kho
3. Chỉ nhắc cá nhân cẩn thận hơn rồi giữ nguyên kho, không thay đổi quy trình hay nhãn mác vì cho rằng lỗi do chủ quan
4. Đặt thêm lọ kali ngay cạnh nước muối để dễ so sánh, đồng thời dán nhãn cảnh báo nhỏ lên từng lọ mà không thay đổi vị trí lưu trữ

**Đáp án đúng: 1**

## Giải thích

Near miss với điện giải đậm đặc cho thấy lỗ hổng hệ thống; phải ngăn nguy cơ hiện tại và cải tiến bảo quản-nhãn-quy trình thay vì chỉ trách cá nhân.

## Giải thích chuyên sâu

Giải thích luyện tập**Điểm trọng tâm**: Không có tổn hại không có nghĩa hệ thống an toàn; lần sau sai sót có thể vượt qua hàng rào cuối.

**Vì sao chọn đáp án này**: Hạn chế điện giải đậm đặc tại khu chăm sóc, tách vật lý, dùng nồng độ chuẩn pha sẵn, cảnh báo rõ và barcode-kiểm tra độc lập tạo nhiều lớp phòng vệ.

Nguyên tắc an toàn: Báo cáo theo văn hóa không đổ lỗi, truy nguyên cách đặt hàng-lấy thuốc và đo xem biện pháp mới có thật sự giảm nhầm lẫn.

## Tình huống lâm sàng

Một near miss với kali đậm đặc bộc lộ nguy cơ look-alike trong khu bảo quản thuốc.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [Y lệnh truyền 1.000 mL dung dịch trong 8 giờ bằng bơm truyền. Tốc độ cần cài là bao nhiêu?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=457596)
- [Một ống máu không có nhãn được phát hiện trong túi vận chuyển sau khi đã rời giường người …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458433)
- [Trẻ nặng 20 kg được chỉ định thuốc 15 mg/kg mỗi liều. Dung dịch có 100 mg/5 mL. Thể tích c…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458445)
- [Một người bệnh ổn định sau phẫu thuật vẫn còn ống thông tiểu nhưng hiện không có chỉ định …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458856)
- [Cần di chuyển một người bệnh nặng cân, hoàn toàn phụ thuộc, lên phía đầu giường. Cách thực…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458858)
- [Người bệnh đang dùng warfarin được kê thêm một kháng sinh mới. Điều dưỡng nên ưu tiên điều…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458869)
- [Trong khi truyền dung dịch muối đẳng trương qua đường truyền ngoại vi, vùng đặt kim sưng, …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458883)
- [Điều dưỡng phát hiện đã cho người bệnh một liều thuốc cao hơn y lệnh. Người bệnh hiện chưa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458884)

---

More free questions: [Ngân hàng câu hỏi](https://mymerci.kr/)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._