# 개인 실손의료보험(4세대) 상해급여 보상한도로 옳은 것은?

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> subject: 실손의료보험

## 문제

개인 실손의료보험(4세대) 상해급여 보상한도로 옳은 것은?

## 보기

1. 입·통원 합산 연 5천만원, 통원 회당 30만원
2. 입·통원 합산 연 1억원, 통원 회당 20만원
3. 입·통원 합산 연 1억원, 통원 회당 30만원
4. 입·통원 합산 연 5천만원, 통원 회당 20만원 **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

상해급여는 입·통원 합산 연간 5천만원, 통원 회당 20만원 한도이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **제4세대 개인 실손의료보험 표준약관**에서 정한 상해급여(Injury Medical Expense Coverage)의 연간 및 회당 보상한도를 정확히 암기하고 있는지 묻는 기본적인 확인 문제예요. 4세대 실손의료보험은 급여(국민건강보험공단 부담분 제외 본인부담금) 항목에 대해 상해와 질병을 구분하여 보상한도를 설정하고 있다는 점이 핵심입니다. 특히 핵심! 입원과 통원을 합산한 연간 한도와 통원 치료 시 1회당 적용되는 공제금액 및 보상한도를 정확히 구분해서 알아두어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
실손의료보험(Indemnity Medical Expense Insurance)은 피보험자가 질병 또는 상해로 인해 의료기관에서 치료를 받고 실제 부담한 의료비(본인부담금)를 정해진 한도 내에서 보상하는 보장성 보험입니다. 4세대(2021년 7월 이후 판매) 상품은 보험료를 낮추고 과잉 의료 이용을 방지하기 위해 비급여 이용량에 따라 보험료를 할인/할증하는 구조를 도입했어요. 이 문제는 '급여' 항목의 '상해' 보상한도를 묻고 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
제4세대 개인 실손의료보험 표준약관에 따르면, 상해급여(Injury Medical Expense - NHIS Covered)의 보상한도는 **입원과 통원을 합산하여 연간 5천만원**입니다. 또한 통원 치료의 경우, 1회당 보상한도는 **20만원**으로 설정되어 있습니다. 이는 질병급여(연 5천만원 한도, 통원 회당 20만원)와 동일한 구조이지만, 혼동 주의! 비급여 항목의 보상한도(연 1억원, 통원 회당 25만원)와는 다르므로 반드시 구분해서 기억해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 선택지: 통원 회당 한도가 30만원으로 잘못 표기되었습니다. 이는 일부 구형 실손의료보험이나 타사 특별약관의 한도와 혼동할 수 있어요.
②번 선택지: 연간 한도 1억원과 통원 회당 한도 20만원 모두 틀렸습니다. 연 1억원은 급여가 아닌 **비급여 항목의 통합 보상한도**입니다.
③번 선택지: 연간 한도 1억원과 통원 회당 30만원 모두 잘못된 수치입니다. 각각 비급여 한도와 착각하거나 존재하지 않는 기준을 섞어 놓은 오답입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
제4세대 실손의료보험의 보상한도는 크게 '급여'와 '비급여'로 나뉘며, 상해와 질병에 동일하게 적용됩니다.
- **급여 항목**: 연간 5천만원 (입·통원 합산), 통원 회당 20만원
- **비급여 항목**: 연간 1억원 (입·통원 합산, 단 3대 비급여 특약 가입 시 각 특약별 한도 적용), 통원 회당 25만원
또한, 통원 공제금액은 급여/비급여 구분 없이 **의원급 1만원, 병원급 1.5만원, 종합병원 2만원**입니다. 입원 공제금액은 급여의 경우 연간 자기부담금 한도(2024년 기준 200만원)가 적용됩니다.

개념 정리
제4세대 개인 실손의료보험 표준약관(Standard Policy Terms)상 상해 및 질병 급여 보상한도는 동일합니다. 연간 한도는 입원과 통원을 합산하여 5천만원이며, 통원 1회당 한도는 20만원입니다. 이 한도를 초과하는 의료비는 본인이 전액 부담해야 합니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 급여 항목 (상해/질병) | 비급여 항목 (상해/질병) |
| --- | --- | --- |
| 연간 한도 (입원+통원) | 5천만원 | 1억원 |
| 통원 1회당 한도 | 20만원 | 25만원 |

의학-약관 포인트
보건의료인은 진료과목과 치료 내용이 급여인지 비급여인지를 정확히 구분할 수 있어야 합니다. 예를 들어, 상해로 인한 MRI 촬영 시, '급여 MRI'는 급여 한도(연 5천만원)를, '비급여 MRI'는 비급여 한도(연 1억원)를 적용받습니다. 건강보험심사평가원의 급여 기준과 실손보험 약관상 분류를 연결 지어 이해하는 것이 중요합니다.

암기 팁
**'4세대 5대(五千) 20(이십) 급여'**라는 키워드로 기억하세요. 4세대 실손에서 급여(상해/질병)는 연간 5천만원, 통원 20만원입니다. 비급여는 '1억에 25'로, 급여보다 더 큰 숫자라는 점을 연상하면 혼동을 줄일 수 있어요.

시험 빈출 포인트
손해보험 자격시험에서 실손의료보험의 세대별(1~4세대) 보상한도, 자기부담금, 면책사항 차이를 표로 만들어 비교하는 문제가 빈번하게 출제됩니다. 특히 4세대의 비급여 보상한도와 통원 공제금액 체계는 단골 출제 영역이므로 정확히 암기해야 합니다.

기출 변형 주의!
단순 한도 암기에서 벗어나, "외래 진료 후 약제비와 주사료가 각각 급여, 비급여로 혼합 청구되었을 때 실지급보험금을 계산하시오"와 같은 계산형 문제나, "3대 비급여 특약에 가입한 경우 도수치료 보상한도는 어떻게 적용되는가?"와 같은 특약 연계 문제로 변형될 수 있으니 주의해야 합니다.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드
**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**
정형외과 외래 간호사로 근무 중인 당신은 골프 연습 중 넘어져 발생한 요추 염좌(Lumbar Sprain, S33.5)로 내원한 환자의 실손보험 청구 상담을 돕게 되었습니다. 환자는 4세대 실손의료보험에 가입되어 있으며, MRI(급여), 진찰료(급여), 도수치료(비급여)를 받았습니다. 진료비 계산서상 급여 본인부담금은 6만원(진찰료 1.5만원 + MRI 4.5만원), 비급여는 도수치료 10만원이었습니다. 환자는 "통원 회당 20만원이면 다 보상되는 거 아니냐"고 묻습니다.

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**
핵심! 급여와 비급여 항목은 별도의 보상한도가 적용됨을 환자에게 설명해야 합니다. 급여 항목(진찰료+MRI)은 통원 회당 20만원 한도 내에서 공제금액을 차감한 후 보상됩니다. 이 환자의 경우 급여 본인부담금 6만원에서 병원급 공제금액 1.5만원을 제외한 4.5만원을 수령하게 됩니다. 비급여 항목인 도수치료는 4세대 비급여 통원 한도 25만원과 3대 비급여 특약 가입 여부에 따라 보상 여부와 금액이 결정됩니다. 급여 한도 20만원과 비급여 한도 25만원을 합산하여 45만원을 받는 것이 아니라는 점을 정확히 이해시켜 민원을 예방할 수 있습니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**
환자들이 가장 혼란스러워하는 부분이 바로 "왜 진료비 영수증상 총액이 20만원 이하인데 다 안 나오냐"는 것입니다. 의학 지식을 갖춘 컨설턴트로서 급여/비급여 항목을 구분하여 각각의 공제금액과 한도를 적용해 계산해 줌으로써 신뢰를 얻을 수 있습니다. 특히 도수치료와 같은 3대 비급여 항목은 별도 특약 가입, 보상 횟수 제한(연간 50회 등), 및 이용량 할증 평가 대상임을 사전에 고지하지 않으면 큰 분쟁으로 이어지니 주의가 필요합니다.

실무 상담 프로토콜
1. 진료비 계산서 및 진료비 세부내역서 확보 후 급여(국민건강보험법) 항목과 비급여(의료법) 항목 분류.
2. 상해/질병 구분, 가입 세대(1~4세대) 및 특약(3대 비급여, 상급병실료 등) 확인.
3. 급여/비급여 각각의 통원 공제금액(의원/병원/종합병원) 적용 및 회당 한도 계산.
4. 연간 누적 보험금 관리 및 비급여 이용량에 따른 차년도 보험료 할증 가능성 사전 안내.

선배 전문가의 한마디
"실손의료보험 청구 건은 단순 계산 같아 보여도, 급여와 비급여, 세대별 약관 차이, 그리고 병원에서 흔히 발생하는 본인부담금 환수 결정(과잉진료 환수) 등 의학적·제도적 이해가 필수적입니다. 진료 현장을 아는 보건의료인이야말로 진료비 영수증만 보고도 어떤 처치가 있었는지, 약관상 어떻게 매핑되는지 바로 파악할 수 있는 최고의 손해사정 전문가입니다!"

## 핵심 개념

- **실손의료보험** — 피보험자가 질병 또는 상해로 의료기관에서 치료받으며 부담한 의료비(본인부담금)를 약관에 따라 보상하는 보장성 보험. 실손형과 정액형으로 구분됨.
- **급여 항목** — 국민건강보험법에 따라 건강보험 급여 대상으로 인정된 의료서비스 항목. 환자는 진료비의 일정 비율(본인부담금)만 부담하며, 이 부담금이 실손보험 보상 대상이 됨.
- **비급여 항목** — 건강보험 급여 대상에서 제외되어 환자가 진료비 전액을 부담하는 의료서비스 항목(예: 도수치료, 특진료, 상급병실차액 등). 4세대 실손은 비급여 보상한도를 급여와 분리 운영함.
- **통원 공제금액** — 실손의료보험에서 통원 진료 시 보상금액을 계산하기 위해 환자가 부담한 본인부담금에서 차감하는 금액. 4세대 기준 의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원임.
- **표준약관** — 금융감독원이 보험 상품의 공정성과 합리성을 확보하기 위해 보험업법에 따라 정한 기준 약관. 모든 보험사는 이 표준약관과 동일하거나 소비자에게 더 유리한 조건으로 상품을 개발해야 함.

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