# 상해보험 설명으로 틀린 것은?

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> subject: 제3보험

## 문제

상해보험 설명으로 틀린 것은?

## 보기

1. 보험목적은 피보험자 신체의 상해
2. 상해는 급격·우연·외래 사고의 신체손상
3. 사망·후유장해·입원·통원 담보 가능
4. 우연성·외래성·지속성 요건 충족 **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

상해 요건은 우연성·외래성·급격성이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 제3보험 상해보험(Injury Insurance)의 핵심 개념인 **상해(Injury)의 3대 요건**을 정확히 이해하고 있는지 묻는 기본 문제예요. 손해보험 표준약관에서 정의하는 상해란 우연성, 외래성, 급격성의 3가지 요건을 모두 충족해야만 인정됩니다. 이 3가지 요건 중 단 하나라도 빠지면 약관상 '상해'가 아닌 '질병(Disease)' 또는 다른 사유로 분류되어 보상에서 제외되거나 다른 담보로 심사되니 정확히 구분하는 것이 매우 중요해요.

핵심! 상해보험은 피보험자의 신체에 발생한 우발적인 외부 사고로 인한 손상을 보상하는 상품이며, 그 사고는 반드시 급격하고 우연하며 외래적이어야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
상해(Injury)란, 보험약관에서 "급격하고도 우연하게 발생한 외래의 사고로 인해 신체에 입은 손상"이라고 정의하고 있어요. 의학적으로는 '외상(Trauma)'에 가까운 개념이지만, 보험 실무에서는 사고의 성격을 더 중요하게 봅니다.

- 급격성(Suddenness): 사고의 원인이 갑작스럽게 발생해야 합니다. 장기간에 걸쳐 서서히 증상이 나타나는 퇴행성 질환이나 누적성 질환은 급격성을 충족하지 못합니다. (예: 요통(Back Pain) 중에서도 단순 근육통은 제외될 수 있음)

- 외래성(Externality): 신체 외부에서 온 원인에 의한 것이어야 합니다. 신체 내부의 병리학적 변화(내인성 질환)로 인한 손상은 제외됩니다. (예: 뇌출혈(Cerebral Hemorrhage)은 고혈압 등 내인성 원인일 경우 외래성 부정)

- 우연성(Fortuity): 사고의 발생이 피보험자가 예견하거나 의도하지 않은 상태여야 합니다. 고의에 의한 사고나 예견 가능했던 사고는 보상하지 않습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
4번 보기는 상해의 요건으로 우연성·외래성·지속성이라고 기술하여 틀렸습니다. 상해의 요건은 '우연성, 외래성, 급격성'이기 때문에 혼동 주의! '지속성(Persistence)'은 상해의 요건이 아닙니다. 지속성은 오히려 질병에서 나타나는 특징이거나, 상해 후 후유장해가 얼마나 오래가는지 평가할 때 등장하는 개념입니다. 사고 자체의 성질을 규정하는 요소로 '지속성'을 넣는 것은 상해의 기본 정의에 위배됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 보험목적이 피보험자 신체의 상해라는 설명은 맞습니다. 상해보험은 인보험(人保險)의 일종으로, 피보험자의 생명이나 신체에 발생한 상해를 보험사고로 합니다. 이는 재산보험과 구별되는 가장 큰 특징이에요.
② 상해를 급격·우연·외래 사고의 신체손상으로 정의한 것은 표준약관의 정의와 정확히 일치하는 옳은 설명입니다.
③ 상해보험은 사망, 후유장해(Disability), 입원(Hospitalization), 통원(Outpatient Treatment) 등 다양한 형태의 손해를 담보할 수 있습니다. 이는 상해보험의 기본계약 및 특약의 구조를 설명하는 내용으로 옳습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
상해(Injury)와 질병(Disease)의 구분은 제3보험 실무에서 가장 중요하고도 어려운 영역입니다. 예를 들어, 넘어지면서 발생한 골절은 상해로 보상하지만, 넘어진 원인이 고혈압으로 인한 어지럼증 때문이라면 질병과의 인과관계를 따져 기왕증 감액을 적용하거나 질병 담보로 심사하게 됩니다. 최근 금융감독원 분쟁조정 사례에서도 넘어짐(전도)의 원인이 내인성 질환인지, 순수한 외부 요인인지에 따라 보상 여부가 크게 달라지고 있어요.

개념 정리
상해보험의 상해 성립 3대 요건: 급격성(Suddenness), 외래성(Externality), 우연성(Fortuity). 이 3요건은 반드시 모두 충족되어야 하며, 입증책임은 원칙적으로 보험금을 청구하는 피보험자(보험수익자)에게 있습니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 상해 (Injury) | 질병 (Disease) |
| --- | --- | --- |
| 발생 원인 | 외부적 요인 (외래성 충족) | 내부적 요인 (신체 병리 변화) |
| 시간적 특성 | 갑작스러움 (급격성 충족) | 서서히 진행 (만성적) |
| 예측 가능성 | 예측 불가 (우연성 충족) | 위험인자로 예측 가능 |
| 대표 담보 | 상해사망, 상해후유장해 | 질병사망, 질병후유장해, CI보험 |

암기 팁
상해의 3요건은 **"급외우"**로 암기하세요! **급**격성, **외**래성, **우**연성. '급하게 밖에서 우연히' 다친 것이라고 생각하면 절대 헷갈리지 않아요. 질병의 특징인 '지속성', '내재성'이 상해 보기에 섞여 나오면 오답이니 주의하세요!

시험 빈출 포인트
손해보험 자격시험 및 손해사정사 시험에서 상해의 3요건은 매년 반드시 출제되는 기본 중의 기본입니다. 단순히 용어를 암기하는 것을 넘어, 구체적인 사고 사례(예: 장시간 운전 후 허리 통증, 운동 중 아킬레스건 파열, 음식물 섭취 후 식중독 등)가 주어졌을 때 상해 요건 충족 여부를 판단하는 사례형 문제로 자주 출제되니 꼭 실전 감각을 익혀두세요.

기출 변형 주의!
단순 3요건 암기 문제에서 나아가, "다음 중 상해에 해당하지 않는 것은?"과 같은 형태로 변형됩니다. 이때 '장시간 서서 일한 후 발생한 족저근막염', '과로로 인한 심근경색' 등이 상해가 아닌 질병으로 분류되는 사례임을 알고 있어야 문제를 풀 수 있습니다.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드
**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**
응급실(ER) 간호사 출신 손해사정사가 당직 중입니다. 내원 환자 A씨의 차트를 검토하니, "계단에서 내려오다 발을 헛디뎌 넘어짐(Slipped and fell down stairs)"으로 내원하여 우측 원위 요골 골절(Rt. Distal Radius Fracture) 진단을 받고 석고 고정(Closed reduction & cast)을 시행했습니다. 환자는 5년 전부터 고혈압(HTN)과 당뇨(DM)로 약물 치료 중인데, 이번 사고 당시 어지러움(Dizziness)을 느꼈는지 여부가 간호기록지(Nursing Record)에 불명확하게 기재되어 있습니다. 이 경우, 손해사정사는 상해보험금 전액을 지급해도 될까요, 아니면 질병과의 인과관계를 조사해야 할까요?

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**
이 시나리오는 보건의료인의 의무기록 분석 능력이 빛을 발하는 순간이에요. 핵심! 단순히 '넘어져서 골절'이라는 결과만 보면 상해 요건을 충족한 것처럼 보입니다. 하지만 손해사정사는 넘어진 '원인'에 주목해야 합니다. 간호기록지상 내원 당시 활력징후(Vital Signs)가 급격히 상승했는지, 의사 경과기록(Progress Note)에 어지럼증 호소가 있는지, 평소 복용하던 혈압약 순응도가 어땠는지까지 세밀하게 검토하여, 이 사고가 순수한 외부적 요인(발을 헛디딤)인지, 내인성 질환(고혈압성 어지럼증)이 원인이 되어 발생한 것인지 인과관계를 따져야 합니다. 만약 고혈압으로 인한 어지럼증이 기여했다면, 상해보험에서 전액 지급하는 것이 아니라 질병 담보에서 지급하거나, 상해와 질병의 기여도(관여도)를 산정하여 기왕증 감액을 적용하는 것이 타당합니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**
이런 경우 보험사에서 단순히 '질병이 있었으니 면책'이라고 일방적으로 통보하면 고객과의 분쟁으로 이어집니다. 보건의료인 출신 컨설턴트는 의학적 근거를 바탕으로 고객에게 설명할 수 있어야 해요. "고객님의 골절은 분명 상해이지만, 사고의 시작점에 고혈압이 영향을 미친 정황이 있어 보상 금액 산정에 기여도를 반영하게 되었습니다"라고 설명하고, 필요시 담당 의사에게 '사고 발생 경위에 대한 의학적 소견서'를 요청하여 추가적인 객관적 증거를 확보하는 전략이 필요합니다.

실무 상담 프로토콜
1. 사고 경위 청취: 사고 당시 상황, 어지럼증 등 전조증상 유무 확인
2. 의무기록 리뷰: ER 기록지(Nursing Record), 의사 진료기록, 투약 이력, 생체 징후 확인
3. 인과관계 분석: 상해 기여도 vs 질병 기여도 산정 (의학적 근거 기반)
4. 약관 적용: 상해/질병 해당 담보 결정, 기왕증 감액 비율 적용 검토

선배 전문가의 한마디
"넘어져서 다친 것은 당연히 상해라고 생각하는 고객과, 질병이 사고의 원인일 수 있다고 보는 보험사 사이에서 간극을 메우는 것이 바로 '의학을 아는 보험 전문가'의 역할이에요. 의무기록을 정확히 읽어내고 약관의 언어로 치환할 수 있는 능력, 이것이 간호사, 약사, 임상병리사 출신 손해사정사의 가장 강력한 경쟁력입니다!"

## 핵심 개념

- **상해** — 급격하고도 우연하게 발생한 외래의 사고로 인해 신체에 입은 손상을 말하며, 질병(Disease)과 대비되는 개념으로 제3보험의 핵심 보험사고입니다.
- **급격성** — 상해 성립 요건 중 하나로, 사고의 원인이 시간적으로 갑작스럽게 발생했음을 의미합니다. 만성적인 누적 손상은 급격성을 충족하지 못해 상해로 인정받기 어렵습니다.
- **외래성** — 상해 성립 요건 중 하나로, 신체 손상의 원인이 피보험자의 신체 외부에서 유래했음을 의미합니다. 병리학적 내인성 질환은 외래성이 부정됩니다.
- **우연성** — 상해 성립 요건 중 하나로, 사고 발생을 피보험자가 의도하거나 예견할 수 없었음을 의미합니다. 고의적 자해나 예견된 위험은 보상 대상에서 제외됩니다.
- **질병** — 신체 내부의 병리적 변화로 인해 발생하는 건강 이상 상태를 말하며, 상해와 달리 외래성과 급격성이 결여되고 서서히 진행하는 만성적 특성을 보입니다.

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