# 손해보험회사가 판매하는 상해보험에 대한 설명으로 맞는 것은?

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> subject: 제3보험

## 문제

손해보험회사가 판매하는 상해보험에 대한 설명으로 맞는 것은?

## 보기

1. 질병수술비를 보장한다
2. 상해사망을 보장한다 **✔ 정답**
3. 생명보험회사와 동일한 보장을 담보한다
4. 주계약에서 질병사망을 보장한다

**정답: 2**

## 해설

상해보험은 상해사망을 보장하며 질병사망은 특약으로만 가능하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 손해보험회사가 판매하는 제3보험(Third Party Insurance)의 대표 상품인 상해보험(Injury Insurance)의 보장 범위와 본질을 묻고 있어요. 핵심! 손해보험사의 상해보험은 우연한 외래성 사고로 인한 신체 손상(상해)을 보장하는 것이 주계약(기본계약)의 목적이며, 질병은 원칙적으로 주계약 보장 대상이 아니라는 점을 반드시 기억해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

상해보험은 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인해 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 합니다. 이는 의학적 관점에서 외인성 요인(External Factor)에 의한 손상만을 주계약으로 담보하며, 신체 내부의 질병(내인성 요인)은 원칙적으로 보장하지 않습니다. 따라서 상해보험의 주계약에서 질병을 직접 보장하는 선택지는 모두 오답입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

정답 ②번은 상해보험 표준약관 제3조(보험금의 종류와 지급사유)에 근거합니다. 상해보험 주계약은 보험사고로 인한 상해사망, 상해후유장해, 상해입원일당 등을 지급합니다. 사망 보험금은 상해를 직접 원인으로 하는 경우에 한정되므로, 질병으로 인한 사망은 상해보험 주계약에서 절대 보장되지 않아요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! ①번은 제3보험 중 질병보험의 보장 사항입니다. 상해보험 주계약에서 질병수술비를 직접 담보할 수 없고, 필요 시 질병수술비 특별약관(부특약)을 추가해야 합니다.
혼동 주의! ③번은 생명보험회사와 손해보험회사의 업무 영역 차이를 혼동하게 하는 오답입니다. 생명보험회사는 사람의 생사에 관한 보험(생명보험)을 주로 다루며, 손해보험회사는 상해·질병·재물 손해 등을 다루는 제3보험 및 손해보험을 판매합니다. 두 회사가 판매하는 상품의 본질적 성격과 인가 업무 범위가 다릅니다.
혼동 주의! ④번은 상해보험의 보장 범위를 완전히 잘못 이해한 경우입니다. 질병사망은 상해보험의 주계약이 아닌 질병사망 특별약관을 통해서만 제한적으로(만기 80세 이하, 보상한도 2억 원 이내) 가입할 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

제3보험은 손해보험사가 판매하는 상해보험, 질병보험, 간병보험을 통칭하며, 생명보험과 손해보험의 중간적 성격을 가집니다. 특히 상해보험에서 상해(Injury)와 질병(Disease)의 구분은 보상 여부를 판가름하는 가장 기본적이고 중요한 기준입니다.

개념 정리
**손해보험회사 상해보험 주계약 보장 사항**: 상해사망, 상해후유장해, 상해입원일당, 상해통원일당, 상해수술비 등 (모두 '상해'가 직접 원인)

**질병사망 특별약관 가입 조건**: 상해보험 주계약에 부가되며, 만기 80세 이하, 보상한도 2억 원 이내로 제한됩니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 상해보험 주계약 | 질병보험 주계약 |
| --- | --- | --- |
| 보험사고 | 우연한 외래성 사고로 인한 신체 손상 | 신체 내부의 질병 |
| 사망 보장 | 상해사망 (주계약) | 질병사망 (주계약) |
| 수술비 보장 | 상해수술비 (주계약) | 질병수술비 (주계약) |
| 질병사망 담보 | 특별약관으로만 가능 (만기·한도 제한) | 주계약으로 가능 |

의학-약관 포인트
의학적 진단서상 사망 원인이 '심근경색(Myocardial Infarction)'이라면 질병사망에 해당하므로 상해보험 주계약에서는 보상되지 않습니다. 그러나 '낙상으로 인한 두개내출혈(Intracranial Hemorrhage)'이 직접 사인이라면 상해사망으로 인정됩니다. 이처럼 직접 사인(Underlying Cause of Death)을 규명하는 것이 매우 중요합니다.

암기 팁
**"상해주계약은 질병 보장 못 해, 질병은 무조건 특약!"** 이라는 문장을 기억하세요. 손해보험사 상해보험의 주계약에서는 '상해'라는 단어가 붙은 담보만 보장된다고 생각하면 쉽습니다.

시험 빈출 포인트
손해보험 자격시험 및 손해사정사 2차 시험에서 상해/질병의 구분은 매년 빠지지 않고 출제됩니다. 특히 '급격성·외래성·우연성'의 3대 요건과 '질병사망 특별약관의 가입 제한'은 암기형 문제뿐 아니라 사례형 문제로도 자주 출제되니 반드시 숙지해야 합니다.

기출 변형 주의!
단순히 "상해보험 주계약 보장 사항"을 고르는 암기형에서 벗어나, "OOO 환자의 사망이 상해사망인지 질병사망인지 판단하라"는 식의 의무기록 분석형 사례 문제로 변형됩니다. 급격성·외래성·우연성 요건의 충족 여부를 의학적 근거로 판단하는 연습이 필요합니다.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드

**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**

간호사 출신 손해사정사가 상해보험 가입자의 사망 보험금 청구 건을 검토 중입니다. 피보험자는 자택에서 의식을 잃고 쓰러져 병원으로 이송되었으나 사망했고, 가족은 화장실에서 미끄러져 머리를 부딪힌 사고라고 주장합니다. 그러나 부검감정서(Autopsy Report)상 직접 사인은 뇌동맥류 파열(Ruptured Cerebral Aneurysm)로 기재되어 있고, 외상성 두개내출혈 소견은 미미합니다. 이 경우 상해사망으로 인정할 수 있을까요?

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**

핵심! 의학적 병태생리를 분석하면, 뇌동맥류는 혈관 벽의 선천적 또는 후천적 결함(질병)으로 인해 발생합니다. 미끄러짐이라는 외부 요인이 있었더라도, 사망의 직접적이고 주된 원인이 질병(뇌동맥류 파열)이라면 상해보험 주계약상 상해사망 보험금은 지급되지 않습니다. 이 경우, 질병사망 특약 가입 여부를 확인하는 것이 보상 검토의 첫 단계가 됩니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**

보건의료인으로서 상담 시, "사망 진단서상 직접 사인이 질병으로 기재된 경우, 상해보험 주계약에서는 보상이 어렵다"는 점을 객관적인 의학적 근거와 함께 설명해야 합니다. 반대로, 외상으로 인한 경막하출혈(Subdural Hematoma)이 명확한 경우에는 적극적으로 보험금 청구를 도와야 합니다. 사망진단서(Death Certificate)와 부검감정서의 꼼꼼한 분석이 최고의 무기입니다.

실무 상담 프로토콜
1. 사망진단서 원본 확인: 직접 사인, 선행 사인(중간선행, 선행), 사망의 종류(병사/외인사) 항목 체크

2. 부검감정서 확인: 외인사(Accident) 또는 병사(Disease) 여부 최종 판단

3. 약관 대조: 질병사망 특약 가입 여부 및 보상 한도 확인 (손해보험사는 만기 80세, 2억 원 한도 확인 필수)

선배 전문가의 한마디
"보건의료인의 최고의 무기는 의무기록과 의학용어를 100% 이해한다는 점이에요! 상해와 질병의 경계에 있는 사례(예: 골절 수술 후 폐색전증 사망)는 의학적 병태생리를 모르면 절대 올바른 손해사정을 할 수 없습니다. 이 지식을 바탕으로 고객의 정당한 권리를 찾아주는 '의학적 통찰력을 가진 보험 전문가'가 되어 보세요."

## 핵심 개념

- **상해보험(Injury Insurance)** — 우연한 외래성 사고로 인한 신체 손상을 보장하는 제3보험의 한 종류로, 손해보험회사가 판매합니다.
- **질병사망 특별약관(Disease Death Rider)** — 상해보험 주계약에 부가하여 질병으로 인한 사망을 보장하는 특약으로, 가입 연령과 보상 한도에 제한이 있습니다.
- **제3보험(Third Party Insurance)** — 상해보험, 질병보험, 간병보험을 통칭하며, 생명보험과 손해보험의 중간적 성격을 가집니다.
- **주계약(Main Contract)** — 보험 계약의 기본이 되는 약관으로, 특약 없이도 보장되는 핵심 보험사고를 정의합니다.
- **급격성·외래성·우연성(Suddenness, External Cause, Accidentality)** — 상해보험에서 보험사고로 인정받기 위한 3대 필수 요건입니다.

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