# 상해사고의 요건에 대한 설명으로 알맞은 것은?

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> subject: 제3보험

## 문제

상해사고의 요건에 대한 설명으로 알맞은 것은?

## 보기

1. 외래성은 원인 또는 결과가 예견되지 않는 상태를 의미한다
2. 우연성·외래성·급격성 중 2가지 요건이면 상해사고이다
3. 신체허약, 질병 등은 외래성을 충족한다
4. 급격성은 결과 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 의미한다 **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

상해사고는 우연성·외래성·급격성 3요건을 모두 충족해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 제3보험(Third Party Insurance) 중 상해보험(Accident Insurance)의 가장 기초가 되는 상해(傷害, Injury)의 3대 요건을 정확히 이해하고 있는지 묻는 문제입니다. 손해보험 실무에서 상해와 질병을 구분하는 것은 보상 여부를 결정하는 첫 번째 관문이며, 각 요건의 정의를 혼동하지 않는 것이 중요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

상해(Injury)란 "우연한 외래적 사고로 인한 신체의 손상"을 의미합니다. 보험 약관 및 상법에서는 이 개념을 구체화하여 **① 우연성(Accidentalness), ② 외래성(Externality), ③ 급격성(Suddenness)**이라는 3가지 요건을 모두 충족해야 보험금 지급 대상이 되는 '상해사고'로 인정합니다. 이 세 가지는 서로 독립적인 개념이므로 각각의 정의를 명확히 구분하는 것이 시험과 실무의 핵심입니다.

| 요건 | 정의 | 실무 판단 포인트 |
| --- | --- | --- |
| 우연성 (Accidentalness) | 사고의 발생 원인이나 결과가 피보험자의 의사에 기하지 않고 예견되지 않은 상태 | 고의 자해, 자살 시도 등은 우연성 결여로 보상 대상에서 제외됩니다. |
| 외래성 (Externality) | 신체 외부로부터 작용된 요인에 의한 손상 | 신체 내부의 질병(내인성 요인)은 제외됩니다. 낙상, 교통사고, 타격 등 외부적 요인이 있어야 합니다. |
| 급격성 (Suddenness) | 사고가 순간적 또는 시간적으로 짧은 기간 내에 발생하여 결과 발생을 피할 수 없는 상태 | 장기간에 걸친 누적된 요인(예: 직업성 소음성 난청, 만성적 과로)은 급격성을 인정받기 어렵습니다. |

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! ④번 지문은 상해의 요건 중 하나인 급격성의 정의를 정확하게 서술하고 있습니다. 급격성은 '돌발성'이라고도 하며, 사고가 너무나 짧은 순간에 일어나 피보험자가 그 결과 발생을 회피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 의미합니다. 이는 만성적이고 점진적인 경과를 거치는 질병(Disease)과 상해(Injury)를 구분 짓는 중요한 요소입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 혼동 주의! '외래성'의 정의가 아니라 '우연성'의 정의를 설명하고 있습니다. 외래성은 신체 '외부'의 작용을 의미하며, 원인이 예견되지 않은 상태는 우연성에 해당합니다. 용어의 정의를 바꾸어 출제하는 전형적인 오답 패턴입니다.

② 핵심! 상해보험에서 보상하는 상해사고는 우연성, 외래성, 급격성의 **3가지 요건을 모두 충족**해야 합니다. 이 중 단 하나라도 결여되면 상해사고로 보지 않습니다. 2가지 요건만으로는 부족합니다.

③ 혼동 주의! 신체허약, 질병 등은 신체 내부에서 발생하는 요인이므로 외래성을 충족하지 못합니다. 이는 상해(Injury)가 아닌 질병(Disease)에 해당하는 내인성 요인입니다. 외래성은 말 그대로 '외부로부터 기인한' 요인이어야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

상해 3요건을 모두 갖추었더라도, 만약 피보험자에게 기왕증(질병)이 있었고 이 질병이 상해 발생이나 손상 악화에 영향을 주었다면, 기왕증 감액(Contribution of Preexisting Condition)이 적용되어 보험금이 감액 지급될 수 있다는 점도 함께 기억하세요. 이는 3요건 충족 여부와는 별개로 보험금 액수 산정 시 고려되는 사항입니다.

개념 정리
상해의 3요건: 우연성, 외래성, 급격성을 모두 충족해야 합니다. 하나라도 결여되면 상해사고로 인정되지 않아 보험금 지급 대상에서 제외됩니다. 이는 상법 제737조(상해보험계약) 및 각 손해보험사 제3보험 표준약관에 명시된 기본 원칙입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 상해 (Injury) | 질병 (Disease) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 외부적 요인 (외래성) | 내부적 요인 (내인성) |
| 발생 속도 | 급격하고 돌발적 (급격성) | 점진적, 만성적 경과 |
| 보상 담보 | 상해보험 (상해사망, 상해후유장해 등) | 질병보험 (질병사망, 진단비, 수술비 등) |

의학-약관 포인트
임상에서 흔히 보는 허리 통증을 예로 들면, 무거운 물건을 들다가 **갑자기** '뚝' 하는 느낌과 함께 통증이 발생한 급성 요추 염좌(ICD-10 S33.5)는 상해사고로 볼 수 있는 가능성이 높습니다. 반면, 특별한 사고 없이 평소 자세 불량 등으로 인해 수년간 서서히 진행된 요추 추간판 변성(ICD-10 M51.3)은 질병에 해당하여 상해보험 보상 대상이 아닙니다.

암기 팁
상해 3요건을 '우.외.급'으로 암기하고, 각 한 글자가 가진 의미를 연결하세요. **우**(연히 발생), **외**(부에서 오는), **급**(격한 사고). "우리 외제차 급발진 사고"처럼 문장을 만들어 외워도 좋습니다.

시험 빈출 포인트
손해보험 설계사 및 손해사정사 자격시험에서 상해의 3요건은 매회 빠지지 않고 출제되는 핵심 중의 핵심입니다. 각 요건의 정의를 서로 바꾸어 오답을 만드는 패턴, 그리고 3요건과 질병을 비교하는 문제가 가장 일반적입니다. 반드시 정확히 암기하고 구분할 수 있어야 합니다.

기출 변형 주의!
단순 개념 암기에서 벗어나, 실무에서 문제가 되는 **사고와 질병의 경계 사례**가 지문으로 변형되어 출제될 수 있습니다. 예를 들어, "오래 서 있다가 넘어져 다친 경우 급격성을 인정할 수 있는가?", "사우나에서 열탕에 실신하여 익사한 경우 외래성은 인정되는가?" 등 구체적인 사례를 통해 요건 충족 여부를 판단하는 문제가 나오므로 각 요건의 본질을 이해해야 합니다.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드
**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**
당신은 프리랜서 손해사정사로 활동 중입니다. 병원에서 넘어져 발생한 고관절 골절로 입원한 70세 남성 환자의 상해보험금 청구 건을 의뢰받았습니다. 보험사는 "넘어지게 된 원인이 단순한 다리 풀림이 아니라 파킨슨병(Parkinson's disease)으로 인한 보행 장애 및 균형 상실 때문"이라며 상해 3요건 중 외래성을 부정하고 보험금을 지급 거절했습니다.

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**
이 경우, 보건의료인 출신 손해사정사로서 의무기록(EMR)과 낙상 발생 경위서를 면밀히 분석해야 합니다. 핵심! 넘어지는 사고 자체는 중력이라는 **외부적 요인**이 신체에 작용한 것이므로 상해의 외래성은 충족합니다. 다만, 사고의 **원인**에 질병(파킨슨병)이 깊이 관여했으므로, 이는 상해와 질병의 경합 사건입니다. 이때는 '사고' 자체의 외래성을 부정할 것이 아니라, 손해사정 실무상 기왕증 감액(기여도 평가)을 통해 상해의 기여도만큼만 보험금을 지급해야 한다고 주장해야 합니다. 환자 측 컨설턴트라면, 파킨슨병이 골절이라는 손해의 발생 또는 확대에 어느 정도 영향을 주었는지 의학적으로 분석하고, 보험사의 전액 지급 거절이 부당함을 논리적으로 주장하는 손해사정서를 작성합니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**
상담 시, "질병이 있으면 무조건 상해보험금을 못 받는 것이 아니라, 사고 발생에 질병이 얼마나 기여했는지에 따라 보상 금액이 달라질 수 있다"는 점을 명확히 설명해 주어야 합니다. 이는 고객의 불안감을 해소하고 분쟁을 예방하는 중요한 상담 스킬입니다.

실무 상담 프로토콜
의뢰받은 건의 의무기록을 검토할 때, 다음 사항을 필수로 확인하세요.
1. 사고 발생 경위서상 '우연성' 판단: 자해/자살 소견 유무
2. 손상의 종류: 외상에 합당한 소견인지 (골절, 염좌, 타박상, 자상 등)
3. 기저 질환 확인: 사고 및 손상 결과에 영향을 미쳤을 수 있는 모든 병력 확인 (KCD 코드 기준)

선배 전문가의 한마디
"간호사, 물리치료사 등 보건의료인 출신 손해사정사들의 가장 큰 장점은 낙상(fall down)이라는 단순한 사고 이면에 있는 복잡한 병태생리학적 기전을 읽어낼 수 있다는 점이에요. 보험사가 질병을 이유로 무조건 면책하려 할 때, 의학적 근거로 맞서 상해사고의 성립을 인정받거나 적정한 기왕증 기여도를 산출해 내는 것이 바로 여러분의 경쟁력입니다. 단순 약관 암기가 아닌, **'의학을 읽는 손해사정사'**로 성장하세요!"

## 핵심 개념

- **상해** — 보험약관상 우연한 외래적 사고로 인한 신체의 손상으로, 우연성, 외래성, 급격성의 3대 요건을 모두 갖춘 경우를 의미합니다.
- **우연성** — 사고의 원인이나 결과가 피보험자의 의도에 반하여 예견되지 않은 상태로 발생하는 것을 말합니다. 고의적 행위는 제외됩니다.
- **외래성** — 신체 외부로부터 작용된 요인에 의해 신체에 손상이 발생한 것을 의미합니다. 질병과 같은 내인성 요인과 반대되는 개념입니다.
- **급격성** — 사고가 순간적으로 발생하여 피보험자가 결과 발생을 회피할 수 없었던 상태를 의미합니다. 점진적인 진행과 구별됩니다.
- **기왕증 감액 (Contribution of Preexisting Condition)** — 상해 발생 또는 손상 확대에 피보험자의 기존 질병이 기여한 경우, 그 기여도만큼 보험금을 감액하여 지급하는 손해사정 원칙입니다.

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