# 다음 중 상해보험에서 보상에서 제외되는 손해에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 제3보험

## 문제

다음 중 상해보험에서 보상에서 제외되는 손해에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 전문등반 중 발생한 상해
2. 선박승무원이 직무상 선박에 탑승 중 발생한 상해
3. 천재지변(지진 포함)으로 인한 상해 **✔ 정답**
4. 자동차 경기 중 발생한 상해

**정답: 3**

## 해설

천재지변과 지진으로 인한 상해는 보상한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 상해보험(Injury Insurance)에서 면책사유(Exclusion Clause)와 보상하는 손해(Covered Loss)를 정확히 구분하는지를 묻고 있어요. 손해보험 표준약관상 상해보험은 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 신체 손상을 보상하지만, 특정 위험 직업군이나 고위험 활동, 불가항력적 자연재해 등은 별도의 규정으로 보상 여부가 결정됩니다. 특히 직업성 질환이나 고의적 위험 인수 행위와 자연재해의 차이를 이해하는 것이 핵심입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
상해보험 약관은 보험회사가 감당할 수 없는 고도의 위험, 사고 발생 가능성이 현저히 높은 행위, 또는 전쟁·내란과 같은 사회적 위험을 면책사항으로 규정합니다. 전문등반, 자동차 경기, 직업적 선원 활동은 '고의적 위험 인수' 또는 '특수 직업 위험'으로 분류되어 일반 상해보험에서는 보상하지 않아요. 반면, 천재지변(지진, 태풍, 홍수 등)은 예측 불가능하고 외래성을 충족하는 사고로 간주되어 특별한 면책 규정이 없는 한 보상 대상입니다. 다만, 전쟁이나 핵위험과 같은 일부 불가항력은 여전히 면책이니 구분해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **3번 '천재지변(지진 포함)으로 인한 상해'**입니다. 상해보험 표준약관상 면책사유로는 '보험계약자 또는 피보험자의 고의', '전쟁·내란·폭동', '피보험자의 임신·출산·산후기' 등이 명시되어 있지만, 천재지변(Act of God) 자체는 면책사유로 규정되어 있지 않아요. 오히려 천재지변은 대표적인 우연성(Fortuity)과 외래성(External Cause)을 갖춘 사고이므로, 이로 인한 신체 손상은 상해보험의 보상 대상에 해당합니다. 단, 실손의료비 특약 등에서는 천재지변으로 인한 외래진료 시 자기부담금이 감면되는 혜택이 있을 정도로 표준적인 보상 영역입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① **전문등반 중 발생한 상해**: 혼동 주의! 일반 등산과 달리, '전문등반(암벽 등반, 빙벽 등반 등)'은 보험회사가 인수할 수 없는 고도의 위험으로 간주되어 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 하는 전문적인 등반은 면책됩니다. 일반인의 취미 수준 등산은 보상되므로 구분이 중요해요.
② **선박승무원이 직무상 선박에 탑승 중 발생한 상해**: 혼동 주의! 선원의 직무상 재해는 일반 상해보험의 면책 대상입니다. 이는 통상적인 사무직이나 육상 근로자와 달리 해상 근로의 특수 위험을 일반 보험료로는 담보할 수 없기 때문이에요. 선원보험과 같은 특종보험으로 별도 가입해야 합니다.
④ **자동차 경기 중 발생한 상해**: 혼동 주의! 자동차 경기(스피드 레이스, 랠리 등)는 일반 자동차 운전과 달리 사고 발생 위험이 현저히 높습니다. 이에 따라 표준약관상 '자동차경기, 시운전, 경기용구의 연습'은 면책 대상이에요. 일반 도로 주행 중 사고는 자동차보험 및 상해보험에서 보상됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
상해보험 면책사유는 크게 고의에 의한 사고, 사회적 위험(전쟁·내란), 생리적 현상(임신·출산), 특수 직업/활동 위험, 그리고 수술로 인한 손해(성형·외과 수술 합병증 등)으로 분류됩니다. 천재지변은 외래성과 우연성을 인정받아 일반 면책에서 제외되지만, 만약 지진 피해를 입은 지역에 보험사기가 개입되거나 계약 체결 당시 지진 발생이 예견된 경우라면 분쟁의 여지가 생길 수 있어요.

개념 정리
상해보험 면책사유: 1) 계약자/피보험자의 고의, 2) 수익자의 고의, 3) 전쟁·내란·폭동·혁명, 4) 피보험자의 임신·출산·산후기(단, 사고에 의한 유산은 보상), 5) 전문등반·글라이더·스카이다이빙·행글라이딩·자동차 경기, 6) 선박승무원 등의 직무상 탑승 중 사고.
천재지변(Act of God): 자연현상에 의한 예측 불가능한 사고로, 지진·홍수·태풍·낙뢰 등이 포함됩니다. 상해보험에서는 보상 대상이며, 실손의료보험에서는 천재지변으로 인한 외래진료 시 본인부담금을 면제하거나 경감해 줍니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 면책 대상 (위험 인수 불가) | 보상 대상 (위험 인수 가능) |
| --- | --- | --- |
| 스포츠/활동 | 전문등반, 자동차 경기, 글라이더 | 일반 등산, 취미 수영, 골프 |
| 직업적 위험 | 선원의 직무 중 상해, 군인의 전투 행위 | 일반 사무직, 육상 근로자의 업무상 재해 (산재보험과 중복 보상) |
| 자연적 위험 | 핵폭발, 방사능 누출 (특별 면책) | 지진, 태풍, 낙뢰 (천재지변) |
| 고의/중과실 | 자살, 자해, 보험사기 | 과실에 의한 교통사고, 낙상 |

의학-약관 포인트
응급실에서 자주 접하는 '익스트림 스포츠 중 다발성 외상' 환자의 경우, 일반 상해보험 가입자라면 해당 활동이 약관상 '전문등반'이나 '위험한 운동'으로 분류되는지 반드시 확인해야 해요. 예를 들어, 실내 암벽 등반(스포츠 클라이밍)은 면책되는 '전문등반'이 아닐 수 있으나, 자연 암벽을 등반한 경우 면책으로 볼 여지가 큽니다. 환자의 진술과 사고 경위서를 꼼꼼히 대조하는 것이 중요해요.

암기 팁
상해보험 면책 암기법: **'고전임직(고의, 전쟁, 임신, 직업) + 스카이다이빙/경기용'**을 떠올리세요. 천재지변은 '하늘의 뜻(Act of God)'으로 우연성이 강력하게 인정되므로 면책이 아닌 보상 대상입니다. 특히 지진은 대표적인 천재지변 보상 사례로 시험에 자주 출제돼요.

시험 빈출 포인트
손해보험 자격시험 및 손해사정사 2차 시험에서 '상해보험 면책사유'는 매회 출제되는 핵심! 단골 주제입니다. '천재지변 보상 여부'는 '전쟁, 내란 등 사회적 위험과의 구분' 문제로 자주 등장하며, '선원의 직무상 재해'는 '산재보험과의 관계'를 묻는 문제로 확장됩니다. 실무에서는 '전문등반'과 '단순 등산'의 경계를 판단하는 사례형 문제가 나올 수 있으니 주의하세요.

기출 변형 주의!
단순히 면책사유를 암기하는 수준을 넘어, "골프장에서 낙뢰를 맞은 경우", "해외여행 중 지진으로 인한 부상" 등 구체적인 사고 유형을 제시하고 면책 여부를 판단하는 사례형 문제로 변형됩니다. 또한 실손의료보험 약관과 연계하여 '천재지변 시 본인부담금 면제'와 같은 특칙을 묻는 응용 문제도 출제되니, 상해보험 일반 면책과 실손 특약상의 혜택을 연계하여 학습해야 해요.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드
**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**
응급실로 전원 온 20대 남성 환자가 "지진으로 건물 유리창이 깨지며 다쳤다"고 진술합니다. 간호사 출신 손해사정사로서 환자의 진료기록을 검토하던 중, 사고 접수된 지역에서 실제 지진이 발생하지 않았거나, 환자의 부상이 유리창 파편보다는 둔기 손상에 가까운 양상을 보인다면 어떻게 해야 할까요?
핵심! 천재지변은 보상 대상이 맞지만, 보험사기(Insurance Fraud) 가능성도 동시에 고려해야 해요. 환자의 상처 양상(열상 vs. 좌상), 사고 시각과 기상청 지진 기록의 일치 여부, 목격자 진술 확보 등이 중요합니다. 의학적 소견과 약관 해석 능력을 결합하여 객관적이고 합리적인 손해사정 보고서를 작성하는 것이 보건의료인 출신 전문가만의 강점입니다.

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**
1) **의무기록 검토 (Chart Review)**: 외상의 종류, 신체 부위, 손상 기전(Injury Mechanism)을 분석하여 환자의 진술(지진으로 인한 파편 손상)과 의학적 소견이 일치하는지 확인합니다.
2) **약관 및 사실관계 적용 (Policy & Fact Assessment)**: 천재지변 면책 여부를 확인하기 전에, 우선 우연성(Fortuity)과 외래성(External Cause)이 객관적으로 입증되는지 검토합니다. 만약 지진이 없었다면, 이는 단순한 상해 사고로 접근하되 보험사기 정황이 있다면 면책(고의) 사유로 전환됩니다.
3) **컨설팅 및 손해사정서 작성 (Consulting & Report)**: 사실관계에 근거하여 "천재지변에 의한 상해로 판단되므로 정상 보상" 또는 "고의에 의한 사고로 의심되므로 보험금 지급 거절"이라는 결론을 명확히 하고, 그 근거로 의학적 소견서 및 외부 기상 데이터를 첨부합니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**
해외여행보험에 가입한 고객이 여행지에서 지진 피해를 본 경우, 현지 의료기관에서 발행한 영문 진단서에 'Earthquake' 또는 'Natural disaster' 관련 언급이 있는지 반드시 확인해야 합니다. 국내 병원으로 전원 후에는 사고 경위를 입증하기 어려울 수 있으므로, 사고 직후 현지에서 빠르게 서류를 확보하도록 안내하는 것이 중요해요. 또한 실손의료보험에서는 천재지변으로 인한 외래 진료 시 본인부담금 5,000원 면제 혜택이 있음을 고객에게 적극 알려드리면 신뢰도를 크게 높일 수 있습니다.

실무 상담 프로토콜
- 고객 상담 시 필수 체크: 사고 장소와 시간, 기상청 지진/태풍 경보 이력 대조.
- 의무기록 필수 확인 사항: 외상의 종류와 손상 기전이 천재지변으로 인한 손상인지, 아니면 단순 낙상 등 다른 원인인지 감별.
- 보험사 제출용 소견서 작성 시 키워드: "외부 요인에 의한 손상", "지진으로 인한 2차 피해(유리 파편 등)", "우발적 사고" 등을 명시.

선배 전문가의 한마디
"보건의료인은 환자의 상처를 보고 사고 기전을 역으로 추론할 수 있는 특별한 능력이 있어요. '이 상처는 진짜 지진 파편에 맞은 걸까, 아니면 다른 원인일까?'를 의학적으로 분석할 수 있는 사람은 많지 않습니다. 여러분의 이 차별화된 역량은 단순 보험금 심사원이 아니라 '의학적 손해사정 전문가'로서 N잡 시장에서 절대적인 경쟁력이 될 거예요. 자신감을 가지세요!"

## 핵심 개념

- **면책사유(Exclusion Clause)** — 보험회사가 보험금 지급 책임을 지지 않는 특정 조건이나 사고 유형을 명시한 약관 조항입니다. 상해보험의 경우 고의, 전쟁, 전문등반 등이 해당됩니다.
- **천재지변(Act of God)** — 지진, 태풍, 홍수 등 자연현상으로 발생하는 예측 불가능한 사고를 의미합니다. 외래성과 우연성이 인정되어 일반적으로 상해보험의 보상 대상입니다.
- **위험 인수(Risk Acceptance)** — 보험회사가 특정 위험을 계약을 통해 담보하는 행위입니다. 일반 상해보험은 통상적인 위험만 인수하며, 고도의 위험(전문등반 등)은 인수하지 않습니다.
- **외래성(External Cause)** — 상해보험 보상의 3대 요건 중 하나로, 신체 손상의 원인이 피보험자의 신체 외부에서 발생한 요인에 의한 것이어야 한다는 원칙입니다. 천재지변은 대표적인 외래적 요인입니다.
- **우연성** — 사고 발생을 피보험자가 예견하거나 의도하지 않았어야 한다는 상해보험의 핵심 요건입니다. 천재지변은 예측이 불가능하므로 우연성이 강하게 인정됩니다.

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