# 실손의료보험(4세대)의 3대비급여 보상에 해당하지 않는 것은?

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> subject: 실손의료보험

## 문제

실손의료보험(4세대)의 3대비급여 보상에 해당하지 않는 것은?

## 보기

1. 항암치료를 위해 본인이 부담한 비급여 **✔ 정답**
2. 도수치료를 위해 본인이 부담한 비급여
3. 체외충격파치료를 위해 본인이 부담한 비급여
4. 주사치료를 위해 본인이 부담한 비급여

**정답: 1**

## 해설

3대비급여는 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 주사료, 자기공명영상진단이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **4세대 실손의료보험**에서 특별히 관리하고 있는 3대 비급여 항목을 정확히 구분하는지를 묻고 있어요. 3대 비급여는 비급여 항목 중에서도 과잉 진료 논란이 많고 보험금 누수가 심해 **보장은 하되 가입자 간 공정성을 위해 특별 공제(자기부담금) 비율을 차등 적용**하는 핵심 관리 항목입니다. 보험 약관에서 정의한 3대 비급여의 범주에 항암 치료 관련 비급여가 포함되는지가 이 문제의 핵심 포인트예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 4세대 실손의료보험은 급여/비급여를 하나로 통합하여 보장하는 기존 방식에서 벗어나, 급여, 비급여, 3대 비급여로 영역을 나누어 자기부담금 비율을 다르게 적용합니다. 특히 핵심! 3대 비급여는 **① 비급여 주사료, ② 비급여 자기공명영상(MRI), ③ 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료**로 구성됩니다. 항암 치료 관련 비급여는 생명과 직결된 중증 치료 영역이므로 3대 비급여에 포함되지 않고 일반 '비급여'로 분류됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ①번 '항암치료를 위해 본인이 부담한 비급여'가 정답입니다. 항암 치료(항암제, 방사선 치료 등)는 환자의 생명 유지 및 치료에 필수적인 의료 행위이므로, 4세대 실손의료보험에서도 과잉 진료 통제 대상인 3대 비급여가 아닌 일반 비급여로 분류합니다. 따라서 3대 비급여 특별 공제율(30%)이 아닌, 일반 비급여 공제율(20%)이 적용됩니다. 혼동 주의! 항암 치료 시 사용되는 비급여 주사제(예: 면역항암제 등)는 '비급여 주사료'에 해당할 수 있으나, '항암치료를 위해 부담한 비급여'라는 더 큰 범주 자체는 3대 비급여로 분류되지 않는다는 점에 주의해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
나머지 ② 도수치료, ③ 체외충격파치료, ④ 주사치료는 모두 4세대 실손의료보험에서 규정한 3대 비급여 항목에 정확히 포함됩니다. 특히 ②와 ③은 근골격계 질환에서 빈번하게 시행되는 대표적인 비급여 물리치료이며, ④는 치료 목적의 각종 비급여 주사(영양제, 신경차단술용 주사 등)를 포함하여 과잉 처방 이슈가 꾸준히 제기되어 온 항목입니다. 이들은 모두 자기부담률이 30%로 더 높게 책정됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 4세대 실손의료보험은 비급여 이용량에 따라 다음 해 보험료가 할인 또는 할증되는 비급여 이용량 연동 보험료 할인·할증 제도를 운영합니다. 이때 직전 1년간 비급여 수진 횟수에 따라 보험료가 조정되며, 3대 비급여 항목 이용은 이 할인·할증 평가에 직접적인 영향을 미칩니다.

개념 정리: 3대 비급여 = **(1) 비급여 주사료, (2) 비급여 자기공명영상(MRI), (3) 비급여 도수·체외충격파·증식치료**. 이 항목들은 일반 비급여(공제율 20%)와 달리 30%의 공제율이 적용되며, 비급여 이용량 할인·할증 평가의 핵심 지표가 됩니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 자기부담률 | 주요 항목 |
| --- | --- | --- |
| 급여 | 입원 20% / 외래 20% | 건강보험 급여 본인부담금 |
| 비급여 (일반) | 20% | 상급병실 차액, 항암 비급여, 초음파 등 |
| 3대 비급여 | 30% | 비급여 주사, 비급여 MRI, 도수·체외충격파·증식치료 |

의학-약관 포인트: 의무기록지나 진료비 세부내역서에서 비급여 항목을 검토할 때, **'비급여 주사료'와 '항암제 등 약제료'를 구분**하는 것이 중요합니다. 같은 주사 행위라도 약물의 성분과 치료 목적에 따라 3대 비급여 해당 여부가 달라질 수 있습니다.

암기 팁: **"주사 MRI, 도·체·증!"** (비급여 주사, 비급여 MRI, 도수·체외충격파·증식치료)로 암기하면 쉽습니다. 항암, 심장질환 등 중증 치료 관련 비급여는 3대 비급여가 아니라는 점을 꼭 기억하세요.

시험 빈출 포인트: 손해보험 자격시험 및 손해사정사 2차 실무에서 4세대 실손의료보험의 자기부담금 구조, 3대 비급여의 정확한 범위, 급여·비급여·3대 비급여의 공제율 차이는 매년 반드시 출제되는 핵심! 빈출 영역입니다.

기출 변형 주의!: "다음 중 3대 비급여의 자기부담률이 가장 높은 것은?"과 같이 공제율 비교 문제로 변형되거나, "비급여 주사료에 포함되는 것/포함되지 않는 것"을 의학적 처치명과 함께 제시하는 사례형으로 심화 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드

**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**: 암 병동에 근무하는 간호사 출신 컨설턴트가 폐암 환자의 실손의료비 청구를 검토하고 있습니다. 환자는 3세대 실손의료보험을 가지고 있으며, 이번 입원 중 시행한 '비급여 면역항암제 주사(키트루다)'와 '통증 완화를 위한 비급여 신경차단술 주사', 그리고 '도수치료' 비용을 모두 청구했습니다. 보험사는 각 항목을 어떻게 분류하여 자기부담금을 산정할까요?

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**: 먼저 의무기록 및 진료비 상세내역서(Chart Review)를 통해 각 비용의 성격을 분류합니다. 면역항암제 주사는 생명 연장을 위한 필수적 항암 치료이므로 일반 비급여로 분류되어 자기부담률 20%가 적용됩니다. 반면, 통증 조절 목적의 신경차단술 주사는 3대 비급여 중 '비급여 주사료'에 해당하고, 도수치료 역시 3대 비급여에 포함되어 각각 30%의 자기부담률이 적용됩니다. 핵심! 동일한 '주사' 행위라도 치료의 목적과 약물의 성격에 따라 약관 적용이 완전히 달라지므로, 의학적 지식을 바탕으로 한 정밀한 차트 분석이 필수적입니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**: 고객이 "똑같이 비급여인데 왜 어떤 건 20%, 어떤 건 30%를 내야 하냐"고 문의할 경우, "생명과 직결된 중증 치료는 국민 의료비 부담 경감 차원에서 일반 비급여로, 근골격계 통증 관리 등 비필수적·과잉 진료 가능성이 있는 일부 항목은 보험 재정의 지속 가능성을 위해 3대 비급여로 더 높은 공제율을 적용한다"는 약관의 취지를 설명해야 합니다. 3세대와 4세대 실손보험의 차이점 및 향후 갱신 시 4세대 전환의 유불리까지 안내할 수 있다면 고객 신뢰도를 크게 높일 수 있습니다.

실무 상담 프로토콜: **[진료비 영수증 분석 시 3대 비급여 체크리스트]** ① 주사 항목 중 비급여 코드가 '주사료'로 분류되었는지, '약제료(항암제 등)'로 분류되었는지 확인하세요. ② MRI 검사가 비급여로 청구되었는지, 급여 인정 기준(요양급여기준)에 부합하는지 이중 확인하세요. ③ 도수치료, 체외충격파, 증식치료는 의사의 처방 및 시행 기록이 있는지 점검하세요.

선배 전문가의 한마디: "보건의료인의 진료비 영수증 및 의무기록 해독 능력은 실손보험 컨설팅에서 타의 추종을 불허하는 강력한 무기입니다. 단순히 '3대 비급여'를 암기하는 것을 넘어, 실제 임상에서 어떤 약제와 처치가 어떤 비용 코드로 매핑되는지 정확히 이해하고 설명할 수 있을 때, 비로소 고객의 두터운 신뢰를 얻고 경쟁력 있는 N잡 전문가로 자리매김할 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **4세대 실손의료보험** — 급여/비급여 통합 보장에서 탈피하여 급여, 비급여, 3대 비급여로 보장 영역을 나누고 자기부담금 비율을 차등화한 최신 실손의료보험 상품. 비급여 이용량에 따른 보험료 할인·할증 제도가 도입된 것이 특징.
- **3대 비급여** — 4세대 실손의료보험에서 과잉 진료 및 보험금 누수 방지를 위해 특별 관리하는 비급여 항목군. 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상(MRI), 비급여 도수·체외충격파·증식치료로 구성되며 일반 비급여(20%)보다 높은 30%의 자기부담률이 적용됨.
- **자기부담금 (공제금액)** — 보험금 지급 시 보험회사가 지급하는 금액에서 계약자가 직접 부담하는 금액. 4세대 실손보험은 급여 20%, 일반 비급여 20%, 3대 비급여 30%의 차등 비율을 적용하며, 연간 자기부담금 한도(200만 원)가 설정되어 있음.
- **비급여 이용량 연동 할인·할증 제도** — 4세대 실손의료보험의 핵심 특징 중 하나로, 직전 1년간 비급여 의료 이용량(수진 횟수)에 따라 다음 연도 보험료를 할인 또는 할증하는 제도. 3대 비급여 이용이 평가의 주요 지표로 활용됨.
- **항암치료 비급여** — 암 치료를 위해 사용되는 건강보험 비급여 항목(항암 신약, 면역항암제, 특수 방사선 치료 등). 생명과 직결된 필수적 중증 치료 영역이므로 3대 비급여에서 제외되어 일반 비급여 분류 및 공제율(20%)이 적용됨.

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