# 상해보험의 사망보험금 지급에 대한 설명으로 틀린 것은?

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> subject: 제3보험

## 문제

상해보험의 사망보험금 지급에 대한 설명으로 틀린 것은?

## 보기

1. 질병으로 사망한 경우에 지급한다 **✔ 정답**
2. 상해를 직접적인 원인으로 사망한 경우에 지급한다
3. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우에 지급한다
4. 실종선고를 받은 경우 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 지급한다

**정답: 1**

## 해설

상해보험에서는 질병사망을 보장하지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 제3보험(Third Party Insurance) 중 상해보험(Accident Insurance)의 핵심 보장 범위와 사망보험금(Death Benefit) 지급 사유를 묻고 있어요. 손해보험 자격시험에서 가장 기본적이면서도 중요한 포인트는 핵심! 상해(Injury)와 질병(Disease)을 정확히 구분하는 거예요. 상해보험은 오직 '상해'로 인한 손해만을 보상하며, 질병은 보상 대상이 아닙니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
상해보험 약관상 '상해'란 보험기간 중 발생한 급격하고도 우발적인 외래의 사고로 신체에 입은 손상을 말해요. 이 3대 요건(급격성, 우발성, 외래성)을 모두 충족해야 하며, 피보험자의 신체적 요인(질병)이 주된 원인인 경우는 상해로 보지 않습니다. 따라서 질병으로 인한 사망은 상해보험의 보상 범위에서 제외돼요. 이는 질병보험(Disease Insurance)에서 담보하는 위험이죠.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
①번 '질병으로 사망한 경우에 지급한다'는 설명은 틀렸어요. 핵심! 상해보험은 상해를 직접적인 원인으로 하여 사망한 경우에만 사망보험금을 지급합니다. 질병으로 인한 사망은 질병보험이나 종신보험 등 다른 담보에서 보장하는 사항이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
② '상해를 직접적인 원인으로 사망한 경우에 지급한다'는 상해보험 사망보험금의 가장 기본적인 지급 사유이므로 올바른 설명이에요.
③ '관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우에 지급한다'는 맞는 설명입니다. 대규모 재난 시 신원 확인 불가 등의 사유로 일반적인 사망진단서 발급이 어려운 경우를 대비한 약관상의 특례 조항이에요. 관공서의 사망 통보는 사망의 증거로 인정됩니다.
④ '실종선고를 받은 경우 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 지급한다'는 상법 및 약관 규정에 따른 올바른 설명이에요. 혼동 주의! 실종선고일이 아니라 실종기간 만료일을 사망일로 추정하여 보험금을 지급합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
상해보험은 질병을 보상하지 않지만, 상해후유장해(Disability from Injury)나 상해수술비(Surgery from Injury) 등은 외래 사고로 인한 직접적인 결과이므로 보상 대상입니다. 반대로 당뇨병성 망막병증으로 인한 시력 상실처럼 질병이 원인이 된 장해는 질병보험에서 보장받아야 해요.

개념 정리
상해보험 사망보험금 지급 사유: ① 상해의 직접 결과로 인한 사망, ② 관공서 재난 조사 후 사망 통보, ③ 실종기간 만료(실종선고). 질병사망, 자살(면책기간 2년 이내), 피보험자의 고의 등은 보험금 부지급 사유에 해당합니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 상해보험 | 질병보험 |
| --- | --- | --- |
| 보험사고 | 급격·우발·외래 사고 | 질병(내인성 요인) |
| 사망 원인 | 상해 직접 결과 | 질병 직접 결과 |
| 대표 담보 | 상해사망, 상해후유장해 | 질병사망, 진단비, 수술비 |

암기 팁
"상해는 외부 충격, 질병은 내부 이상"이라는 큰 그림을 기억하세요. '사망보험금 지급 사유'는 "직접상해-관공서-실종만료" 3가지를 세트로 외워두면 빈출 문제에서 빠르게 정답을 고를 수 있어요.

시험 빈출 포인트
손해보험 설계사 및 손해사정사 시험에서 '상해보험의 면책사유' 또는 '사망보험금 지급 사유' 문제는 거의 매회 출제됩니다. 특히 '질병으로 사망한 경우'를 지급 사유로 착각하게 하는 오답이 단골로 등장하니 주의하세요.

기출 변형 주의!
단순히 "틀린 것 고르기"에서 나아가, "고혈압 환자가 운전 중 뇌출혈로 사망했다면?"처럼 상해와 질병의 경계에 있는 사례형 문제로 변형됩니다. 이때 사고와 사망 사이의 인과관계를 따져야 하는 상해기왕증 감액(Pre-existing Condition Reduction) 개념까지 확장될 수 있어요.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드

**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**
응급실에서 근무하는 간호사 출신 손해사정사가 다음과 같은 민원 건을 접수했습니다. 피보험자가 계단에서 넘어져 두개골 골절(S02.0)로 응급실 내원 후 3일 만에 사망했습니다. 유족은 상해사망보험금을 청구했으나, 보험사는 피보험자의 기저질환인 심방세동(I48)과 항응고제 복용 이력이 사망의 주요 원인이라고 주장하며 전액 부지급 결정을 내렸어요.
이때, 의무기록(Medical Record) 분석을 통해 넘어짐(상해)이 경막하출혈(I62.0)을 유발했고, 항응고제 복용이 출혈을 악화시켰다는 인과관계를 입증해야 합니다. 기왕증 관여도(Apportionment)를 평가하여 상해와 질병의 기여도를 7:3으로 판단하고, 장해사망보험금을 감액 지급하도록 의견서를 작성하는 것이 핵심 실무예요.

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**
1. 의무기록 리뷰(Chart Review): 응급실 기록지(Chief complaint: 낙상), 영상의학 판독지(Brain CT: Acute SDH due to trauma), 약물 처방 기록(와파린 복용 중)을 확보합니다.
2. 약관 적용(Policy Assessment): 약관상 '상해의 직접 결과'에 해당하는지, 기왕증 감액 조항을 적용할 수 있는지 검토합니다. 넘어짐이라는 외래 사고가 없었다면 출혈이 발생하지 않았을 것이므로 주된 원인은 상해로 볼 수 있어요.
3. 손해사정 보고서(Claims Report): "본 건 사망은 외래 사고(낙상)에 의한 상해가 주된 원인이며, 기존 질환(심방세동 및 항응고제 복용)은 손해 확대 요인으로 작용하였으므로, 기왕증 관여도 30%를 적용한 감액 지급이 타당함"이라는 의학적 근거와 함께 손해사정서를 작성합니다.

**분쟁 예방 및 고객 상담 주의사항 (Risk Management)**
- 상해사망과 질병사망의 구분은 단순히 사망진단서 원사인(Underlying Cause of Death)만 보지 말고, 사고 경위서와 의무기록 전체를 분석해야 합니다.
- 특히 핵심! 낙상 후 사망 시 '넘어진 원인이 질병(뇌졸중, 심근경색 등) 때문인지, 아니면 외부 요인(바닥 미끄러움, 장애물) 때문인지'를 먼저 판단해야 상해 여부가 결정돼요. 질병으로 인해 넘어진 것이라면 상해가 아닌 질병사망으로 처리됩니다.

실무 상담 프로토콜
1. 사고 경위 확인: CCTV 영상, 목격자 진술 확보 → 질병 선행 여부 확인
2. 의무기록 확보: 응급실 기록지, 경과기록지, 검사결과지에서 사고와 질병의 시간적 선후관계 파악
3. 사망진단서 검토: (가) 직접사인, (나) 중간선행사인, (다) 선행사인 분석하여 사망에 이르는 병태생리적 연결고리 확인

선배 전문가의 한마디
"임상에서 보던 진단서 한 장이 수천만 원의 보험금 지급을 좌우합니다. 특히 상해 vs 질병 판단은 병리기전과 시간적 선후관계를 이해하는 보건의료인이 가장 잘할 수 있는 영역이에요. 단순히 '상해보험은 질병을 보상하지 않는다'는 문장을 외우는 것을 넘어, 차트를 보고 인과관계를 논리적으로 입증할 수 있는 능력이 곧 여러분의 시장 가치가 됩니다!"

## 핵심 개념

- **상해보험 (Accident Insurance)** — 급격하고 우발적인 외래 사고로 인한 신체 손상을 보상하는 제3보험의 한 종류로, 질병은 보상 대상이 아님
- **상해 3요건 (Three Elements of Injury)** — 급격성, 우발성(외부성), 외래성. 상해보험 보상의 필수 충족 조건
- **사망보험금 (Death Benefit)** — 피보험자가 보험기간 중 보험사고(상해)로 인해 사망 시 수익자에게 지급되는 보험금
- **기왕증 관여도** — 사고 발생 전 피보험자의 기존 질환이 손해 발생 또는 확대에 기여한 비율을 평가하여 보험금을 감액 지급하는 기준
- **실종선고 (Judicial Declaration of Disappearance)** — 부재자의 생사가 일정 기간 불분명한 경우 법원의 선고에 의해 사망한 것으로 간주하는 제도

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