# 상해사고의 요건에 대한 설명으로 맞는 것은?

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> subject: 제3보험

## 문제

상해사고의 요건에 대한 설명으로 맞는 것은?

## 보기

1. 우연성은 원인 또는 결과가 예견되는 상태이며 보험사고가 피보험자의 의사에 기인하지 않았음을 의미한다
2. 외래성은 신체 상해의 발생 원인이 피보험자 자신의 신체에 내재되어 있는 것을 포함한다
3. 급격성은 결과의 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 의미한다 **✔ 정답**
4. 신체허약, 질병 등은 상해사고에 포함된다

**정답: 3**

## 해설

급격성은 결과 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 의미한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 제3보험(Third Party Insurance) 상해보험의 핵심인 **상해(Injury) 3대 요건**을 정확히 이해하고 있는지 묻고 있어요. 상해보험에서 보상하는 '상해'는 보험업법 및 표준약관상 급격성, 외래성, 우연성을 모두 충족해야 하며, 이는 질병(Disease)과의 구분 기준이자 보험금 지급의 가장 기본적인 잣대가 됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
상해의 3대 요건은 보상하는 사고의 범위를 결정하는 기준입니다.

핵심! 급격성은 사고가 순간적·돌발적으로 발생하여 회피할 수 없는 상태를 말하며, 외래성은 신체 외부로부터 작용한 원인(내재적 원인 배제)을, 우연성은 의도하지 않았고 예측할 수 없는 상태를 의미합니다. 이 셋 중 하나라도 결여되면 '질병' 또는 '면책 사유'로 간주될 수 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 3번입니다. 급격성이란 '사고가 외부로부터 신체에 작용하여 일어난 충격이나 손상이 순간적으로 발생하여 피보험자가 그 결과 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태'를 의미합니다. 예를 들어, 넘어지면서 바닥에 부딪혀 골절이 발생하는 순간적인 충격이 대표적입니다. 반면, 오랜 시간에 걸쳐 서서히 진행되는 퇴행성 질환 등은 급격성을 인정받기 어렵습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! **우연성**의 정의가 잘못되었어요. 우연성은 '원인 또는 결과가 예견되는 상태'가 아니라, **'원인의 발생이나 결과의 발생이 우연적인 상태'**입니다. 즉, 피보험자가 의도하지 않았고 통상적으로 예측할 수 없는 사고를 말합니다. 고의로 사고를 일으킨 경우는 우연성이 결여됩니다.
② **외래성**은 신체 상해의 발생 원인이 피보험자 자신의 신체에 내재되어 있는 것을 **포함하지 않습니다**. 외래성은 오직 '신체 외부로부터 작용한 원인'만을 인정합니다. 내재적 원인(질병, 노화, 체질 등)에 의한 손상은 외래성을 충족하지 못해 상해보험 보상 대상이 아닙니다.
④ 핵심! 신체허약, 질병 등은 **상해사고에 포함되지 않습니다.** 이는 내재적 원인으로 인한 손상이며, 상해보험은 외래적 사고만을 담보합니다. 질병은 질병보험에서 별도로 담보합니다. 다만, 외부 사고가 신체허약이나 질병을 유발했거나, 기존 질병이 외부 사고로 인해 악화된 경우에는 인과관계에 따라 보상 여부 및 비율을 달리 판단합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
상해와 질병의 구분이 모호한 대표적 사례들을 함께 기억하세요.

뇌출혈: 외상에 의한 외상성 뇌출혈은 상해, 고혈압 등 내인성 원인의 자발성 뇌출혈은 질병입니다.

심근경색: 외부 충격에 의한 심장 타박상은 상해, 동맥경화 등에 의한 자연발생적 심근경색은 질병입니다.

척추압박골절: 넘어지는 외력에 의한 골절은 상해, 골다공증으로 인해 일상생활 중 발생한 골절은 외래성 인정이 어려울 수 있습니다. (단, 최근 판례는 골다공증이 있더라도 넘어짐이라는 외력이 가해졌다면 상해로 인정하는 경향입니다.)

개념 정리

| 구분 | 급격성 | 외래성 | 우연성 |
| --- | --- | --- | --- |
| 정의 | 순간적·돌발적 사고로 회피 불가 | 신체 외부로부터의 원인 | 의도하지 않고 예측 불가한 사고 |
| 핵심 판단 기준 | 시간적 급박성 (순간성) | 원인의 내외부 여부 (외부 요인) | 예견 가능성 및 고의성 유무 |
| 결여 시 예시 | 서서히 진행된 퇴행성 관절염 | 고혈압으로 인한 자발성 뇌출혈 | 자살, 자해, 보험사기 |

한눈에 비교!
상해(Injury) vs 질병(Disease)

| 구분 | 상해 (Injury) | 질병 (Disease) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 외부적 요인 (외래성) | 내부적 요인 (내재성) |
| 발생 양상 | 급격하고 우연한 사고 | 점진적이고 자연발생적 |
| 보험 담보 | 상해보험 (제3보험) | 질병보험 (제3보험) |
| 면책 예시 | 세균성 식중독 (급격·외래성은 인정되나 감염병 면책 가능) | 만성 위염, 당뇨병 |

의학-약관 포인트
임상에서는 낙상 후 골절을 진단할 때, 환자의 골밀도 검사 결과(T-score)를 참고하여 골다공증 동반 여부를 확인합니다. 보험 약관 해석 시, 이 골다공증이 '기왕증(Previous Disease)'으로 작용하여 상해로 인한 장해 발생에 기여했다면 **기왕증 관여도**에 따라 보험금이 감액 지급될 수 있어요. 단, 외래성 자체를 부정하는 근거는 되지 못합니다.

암기 팁
상해 3요건: **"급(급격성) 외(외래성) 우(우연성)"** 율동처럼 외우세요!
질병의 특징은 이 셋의 반대, 즉 **"만(만성적) 내(내재적) 필(필연적)"**로 연결 지으면 구분하기 쉬워요.

시험 빈출 포인트
손해보험 설계사 및 손해사정사 시험에서 매년 1~2문항씩 기본으로 출제되는 테마입니다. 특히 **'질병이라고 생각하기 쉬운 외래성 사고(예: 무리한 운동 후 발생한 아킬레스건 파열, 골다공증 환자의 경미한 충격에 의한 골절)'**를 구분하는 함정 문제가 자주 나와요. 판례의 최근 경향까지 확인해 두시면 실전에서 유리합니다.

기출 변형 주의!
단순히 3요건의 정의만 묻는 암기식 문제에서 벗어나, **"OOO 환자가 넘어져 골절상을 입었다. 상해보험 보상 여부를 판단하시오."**와 같은 사례형 문제로 변형됩니다. 특히, 세균성 식중독, 일사병(열사병), 프리 다이빙 중 실신 등의 모호한 사례를 통해 급격성과 외래성을 동시에 검증하는 고난도 문제로 출제되니 주의하세요.

## 임상 시나리오

보건의료인 N잡/손해사정 실무 가이드
**임상 차트 & 손해사정 시나리오 (Clinical & Claims Scenario)**
응급실 간호사로 근무 중이던 A씨는 손해사정사로 이직하여 다음과 같은 사건을 배당받았습니다. "60세 여성 B씨, 집에서 빨래를 널다가 중심을 잃고 넘어져 **대퇴골 전자간 골절(Femur Intertrochanteric Fracture, S72.1)**로 내원, 인공관절 반치환술 시행." B씨는 실손의료비와 상해수술비, 상해입원일당을 청구했습니다. 하지만 B씨의 과거 차트에는 **중증 골다공증(Severe Osteoporosis)**과 함께 과거 1년 이내 **요추 압박골절(Compression Fx.)**로 인한 입원 이력이 확인됩니다.

**보건의료인 특화 분석 & 컨설팅 전략 (Medical-Insurance Intervention)**
여기서 간호사 출신 손해사정사는 골다공증이라는 질병 이력이 문제의 외래성을 부정할 수 있는지, 혹은 단순 기왕증 감액 사유인지를 분석해야 합니다.

**1) 의학적 분석 (Chart Review):** B씨의 골다공증 T-score가 -3.5로 심각하지만, 이번 골절은 '빨래를 널다가 넘어졌다'는 명백한 **외부적 사고**가 게임되어 있습니다. 단순히 서 있다가 발생한 피로골절과는 다릅니다.

**2) 약관 및 판례 적용 (Policy Assessment):** 금융감독원 분쟁조정례 및 대법원 판례는 외력이 개입된 경우 기저질환이 있더라도 상해 3요건(특히 외래성)을 인정하는 추세입니다. 따라서 이 사고는 **상해사고**로 보는 것이 타당하며, 면책 대상이 아닙니다.

**3) 손해사정서 작성 및 컨설팅 (Claims Consulting):** 다만, 기왕증인 골다공증이 골절의 정도(중증도)나 치유 지연에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없습니다. 따라서 **상해수술비 등 정액 보험금은 정상 지급**하되, **후유장해 발생 시 기왕증 관여도**를 평가하여 장해보험금을 일정 비율 감액하는 사정서를 작성해야 합니다. 핵심! 고객에게 상해 자체를 부정하는 것이 아니라, '공평의 원칙'에 따라 장해 부분에 대해서만 기여도를 평가한다고 설명하면 의료진 출신으로서 신뢰를 얻을 수 있습니다.

실무 상담 프로토콜
고객 차트 분석 시 상해 vs 질병 구분을 위한 **필수 체크리스트**:

1. **손상의 외인(External Cause Code)**: V, W, X, Y 코드 확인 (추락, 넘어짐, 충돌 등).

2. **의무기록지 상 발생 경위**: '넘어졌다', '부딪혔다'와 같은 외부 요인 기재 여부. '갑자기', '별다른 이유 없이'는 질병 가능성 시사.

3. **영상의학 판독 소견**: '외상성(Traumatic)' vs '병리적(Pathologic)' 골절 여부.

선배 전문가의 한마디
"보건의료인이 아니면 의무기록에서 '넘어짐'과 '원인 미상의 통증'을 구분하기 어렵습니다. 여러분은 **의학적 근거로 외래성을 입증**할 수 있는 몇 안 되는 전문가입니다. 이 능력은 보험회사 심사팀과의 분쟁 조정 과정에서 여러분을 대체 불가능한 N잡러로 만들어 줄 거예요. 차트를 믿고, 당당하게 약관을 해석하세요!"

## 핵심 개념

- **상해** — 외부적 요인에 의해 신체에 발생한 급격하고 우연한 손상. 질병과 구별되는 제3보험의 핵심 담보 대상.
- **급격성** — 사고가 순간적으로 발생하여 결과를 피할 수 없었던 상태. 퇴행성·만성적 변화와 대비되는 상해의 시간적 요건.
- **외래성** — 신체 손상의 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 기인할 것. 질병 등 내재적 원인을 배제하는 상해의 원인적 요건.
- **우연성** — 사고의 원인이나 결과 발생이 피보험자의 의도와 무관하게 예측 불가능한 상태. 고의성 및 예견 가능성을 배제하는 요건.
- **기왕증(Previous Disease)** — 보험사고 이전에 피보험자가 이미 앓고 있던 질병이나 신체 상태. 상해 발생 시 손해의 기여도에 따라 보험금 감액 사유로 작용할 수 있음.

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