# Khoa vừa phát hiện một near miss do hai thuốc có tên và bao bì gần giống nhau được đặt cạnh nhau. Hành động hệ thống phù hợp nhất là gì?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=461139  
> language: vi  
> subject: Quản lý chất lượng, sự cố y khoa và an toàn hệ thống

## Câu hỏi

Khoa vừa phát hiện một near miss do hai thuốc có tên và bao bì gần giống nhau được đặt cạnh nhau. Hành động hệ thống phù hợp nhất là gì?

## Lựa chọn

1. Nhắc nhân viên nhớ kỹ hơn, tổ chức đào tạo lại về nhận diện thuốc, và giữ nguyên vị trí bảo quản hiện tại nhưng bổ sung thêm bảng kiểm đối chiếu hàng ngày và quy trình giám sát chặt chẽ
2. Tách vị trí bảo quản, dùng chữ hoa phân biệt và cảnh báo, quét mã vạch hoặc kiểm tra độc lập theo nguy cơ, đồng thời báo near miss để phân tích nguyên nhân **✔ Đáp án đúng**
3. Dán cùng một nhãn màu lên cả hai thuốc để thống nhất nhận diện và giảm nhầm lẫn khi lấy thuốc
4. Bỏ qua vì thuốc chưa đến người bệnh và chỉ ghi nhận sự cố vào sổ theo dõi nội bộ

**Đáp án đúng: 2**

## Giải thích

Sai sót look-alike/sound-alike cần nhiều lớp phòng vệ thiết kế hệ thống; near miss là dữ liệu quan trọng để sửa nguy cơ trước khi gây hại.

## Giải thích chuyên sâu

Giải thích mô phỏng**Điểm trọng tâm**: Trí nhớ và cẩn thận đơn lẻ yếu hơn các rào cản buộc người dùng phân biệt thuốc tại nhiều bước.

**Vì sao chọn đáp án này**: Tách không gian, làm nổi phần khác nhau của tên, xác minh điện tử-độc lập và học từ near miss giảm khả năng cùng sai sót xuyên qua toàn quy trình.

Nguyên tắc an toàn: Kiểm tra cả nồng độ-dạng bào chế, không che thông tin gốc và theo dõi hiệu quả sau thay đổi.

## Tình huống lâm sàng

Hai thuốc dễ nhầm được bảo quản cạnh nhau và đã gây một sự cố suýt xảy ra.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [Y lệnh truyền 1.000 mL dung dịch trong 8 giờ bằng bơm truyền. Tốc độ cần cài là bao nhiêu?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=457596)
- [Một ống máu không có nhãn được phát hiện trong túi vận chuyển sau khi đã rời giường người …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458433)
- [Trẻ nặng 20 kg được chỉ định thuốc 15 mg/kg mỗi liều. Dung dịch có 100 mg/5 mL. Thể tích c…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458445)
- [Một người bệnh ổn định sau phẫu thuật vẫn còn ống thông tiểu nhưng hiện không có chỉ định …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458856)
- [Cần di chuyển một người bệnh nặng cân, hoàn toàn phụ thuộc, lên phía đầu giường. Cách thực…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458858)
- [Người bệnh đang dùng warfarin được kê thêm một kháng sinh mới. Điều dưỡng nên ưu tiên điều…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458869)
- [Trong khi truyền dung dịch muối đẳng trương qua đường truyền ngoại vi, vùng đặt kim sưng, …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458883)
- [Điều dưỡng phát hiện đã cho người bệnh một liều thuốc cao hơn y lệnh. Người bệnh hiện chưa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458884)

---

More free questions: [Ngân hàng câu hỏi](https://mymerci.kr/)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._

