# 82세 남성이 내과적 질환으로 요양병원에 입원 중 갑작스러운 의식 저하를 보여 119가 출동하였다. 현장에서 시행한 심전도 리듬은 다음과 같다. 다음 중 가장 먼저 취해야 할 조치는?

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> language: ko  
> subject: part3. 노인

## 문제

82세 남성이 내과적 질환으로 요양병원에 입원 중 갑작스러운 의식 저하를 보여 119가 출동하였다. 현장에서 시행한 심전도 리듬은 다음과 같다. 다음 중 가장 먼저 취해야 할 조치는?

- 의식: 통증 자극에 눈 뜸
- 호흡: 6회/분, 얕음
- 혈압: 72/40mmHg
- SpO2: 88%
- 심전도: 분당 30회의 심실 이탈 리듬(idioventricular rhythm)

## 보기

1. 12유도 심전도 재확인
2. 아트로핀 0.5mg 정맥 투여
3. 경피적 심박동기 즉시 적용
4. 심폐소생술 즉시 시작 **✔ 정답**
5. 도부타민 정맥 주입

**정답: 4**

## 해설

의식 저하, 저혈압, 서맥을 동반한 심실 이탈 리듬은 무맥성 전기 활동(PEA)의 한 형태로 간주할 수 있다. 맥박이 촉지되지 않거나 매우 약한 경우 즉시 심폐소생술을 시작해야 하며, 약물 투여보다 가슴압박이 우선이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 불안정한 서맥(Unstable Bradycardia) 환자 평가와 처치 우선순위를 묻는 문제예요. 핵심은 주어진 심전도 리듬이 심실 이탈 리듬(Idioventricular Rhythm)이며, 환자가 의식 저하, 저혈압(72/40mmHg), 느리고 얕은 호흡(6회/분), 저산소증(SpO2 88%)을 동반한 불안정 상태라는 점이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**

심실 이탈 리듬(Idioventricular Rhythm)은 심방과 방실결절(AV node)이 기능하지 못할 때 심실이 구조적인 탈출 박동으로 리듬을 생성하는 상태예요. 보통 심박수는 20~40회/분으로 매우 느리죠. 문제의 환자는 맥박이 존재하지만, 느린 심박수로 인해 혈압과 의식 등 관류(Perfusion)가 저하된 불안정한 서맥(Unstable Bradycardia) 상태입니다. 여기서 가장 중요한 포인트는 "맥박이 촉지되지만 불안정한가?"입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

④번 심폐소생술 즉시 시작이 가장 먼저 취해야 할 조치예요. 많은 학생들이 '맥박이 있으니 CPR은 아니다'라고 생각하지만, 분당 30회의 심실 이탈 리듬에 혈압이 72/40mmHg으로 저하되고 의식이 저하된 상황에서는 맥박이 있더라도 효과적인 관류가 이루어지지 않아 핵심! 무맥성 전기 활동(PEA)에 준하는 상태로 판단해야 해요. 즉, 맥박이 극도로 약해 촉지가 어렵거나 불충분한 관류를 보이는 경우, 심정지 상황에 준하여 즉시 가슴압박을 시작하는 것이 최우선입니다. 이후 빠르게 심전도와 맥박을 재평가하고 약물 투여를 고려해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

①번 혼동 주의! 12유도 심전도 재확인은 진단을 위한 검사지만, 혈역학적으로 불안정한 환자에게 검사로 인해 처치가 지연되어서는 안 돼요. 환자 평가와 처치가 먼저입니다.
②번 아트로핀(Atropine) 0.5mg 정맥 투여는 심실 이탈 리듬에 효과가 없을 가능성이 높아요. 아트로핀은 부교감신경을 차단하여 동방결절(SA node)이나 방실결절(AV node)의 활동을 증가시키는 약물이지만, 심실 자체에서 발생하는 이탈 리듬에는 반응하지 않습니다. 이 리듬에 대한 1차 약물은 아트로핀이 아니에요.
③번 경피적 심박동기(Transcutaneous Pacing, TCP)는 불안정한 서맥에 효과적인 치료법이지만, 심실 이탈 리듬처럼 심근 자체가 심하게 억제된 상태에서는 포획(Capture)에 실패할 확률이 높아요. 또한 준비에 시간이 소요되므로, 심각한 저관류 상태에서는 가슴압박과 약물 투여가 우선입니다.
⑤번 도부타민(Dobutamine) 정맥 주입은 심장 수축력을 증가시키는 약물이지만, 즉시 처치가 필요한 심정지 유사 상황에서 주사제를 준비하고 주입하는 시간보다 가슴압박이 먼저예요. 약물은 순환이 회복된 이후를 위한 선택지입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**

이 상황을 무맥성 전기 활동(PEA)의 관점에서 바라봐야 해요. 심전도에 리듬이 보이지만 맥박이 없거나 치명적인 저관류를 보이는 경우, 알고리즘은 즉시 심폐소생술과 에피네프린(Epinephrine) 투여입니다. 따라서 심실 이탈 리듬에 불안정한 생체징후를 보인다면, 무맥성 전기 활동(PEA)에 준한 적극적인 소생술이 필요해요.

개념 정리

| 상태 구분 | 심박수/리듬 | 맥박 | 환자 상태 | 최우선 처치 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 무맥성 전기 활동 (PEA) | 전기적 활동 있음 | 맥박 없음 | 무의식, 무호흡 | 즉시 CPR + 에피네프린 |
| 불안정 서맥 (극심한 경우) | 심실 이탈 리듬 (30회/분) | 매우 약함/촉지 어려움 | 의식 저하, 저혈압 | 즉시 CPR + 에피네프린 |
| 불안정 서맥 (일반적) | 동정지, 방실차단 등 | 촉지됨 | 저혈압, 흉통, 의식변화 | 아트로핀 → 경피적 심박동기 |

한눈에 비교!

| 리듬 | 기전 | 아트로핀 효과 | 1차 약물/처치 |
| --- | --- | --- | --- |
| 동서맥 (Sinus Bradycardia) | 동방결절 억제 | 있음 | 아트로핀 |
| 방실차단 (AV Block) | 방실결절 전도 장애 | 부분적 효과 | 아트로핀 → TCP |
| 심실 이탈 리듬 (Idioventricular) | 심실 자발적 탈출 | 거의 없음 | 에피네프린/CPR |

핵심 처치 포인트
- 핵심! 맥박이 촉지되더라도 심실 이탈 리듬과 같은 극도의 서맥으로 의식이 저하되고 혈압이 쇼크 수준이라면, 즉시 심폐소생술(CPR)을 시작해야 합니다.
- 심실 이탈 리듬은 아트로핀에 반응하지 않으므로, 약물 투여가 필요하다면 에피네프린(Epinephrine) 또는 도파민(Dopamine)을 고려해야 합니다. 이는 의료지도 하에 이루어집니다.
- 경피적 심박동기(TCP)는 의식이 있는 불안정한 서맥 환자에게 우선 고려될 수 있지만, 무의식이거나 효과가 없으면 CPR로 즉시 전환해야 합니다.

암기 팁
심실 이탈 리듬을 볼 땐 "심장이 '나(심실) 하나라도 살려야지' 하며 마지막 힘을 짜내는 것"이라고 기억하세요. 이미 심장 전체 기능이 극도로 저하된 상태라, 방실결절을 깨우는 아트로핀은 소용없고, 심장 전체를 강제로 움직여 주는 가슴압박과 에피네프린이 필요합니다.

국시 빈출 포인트
- 불안정 서맥과 무맥성 전기 활동(PEA)의 경계에 있는 사례를 자주 출제하여, CPR 시작 시점을 정확히 판단하는 능력을 평가합니다.
- 서맥 처치 약물 선택(아트로핀 vs 에피네프린)은 리듬의 기원(심실상성 vs 심실성)과 환자 안정성에 따라 달라짐을 꼭 숙지하세요.

기출 변형 주의!
단순 서맥에서 불안정 서맥으로, 그리고 다시 심실 이탈 리듬으로 이어지는 연속적인 심전도 리듬 스트립을 제시하고, 각 단계별 적절한 처치를 묻는 세트형 문제로 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**

요양병원에 도착하니 82세 할아버지가 갑자기 의식이 떨어져 침대에 누워 계십니다. 강한 통증 자극에 겨우 눈을 뜨고, 호흡은 분당 6회로 매우 느리고 얕으며 입술이 파랗게 변했습니다. 자동혈압계는 몇 번이고 재측정하지만 제대로 측정되지 않고, 겨우 측정된 혈압은 72/40mmHg. 심전도 모니터를 연결하니 규칙적이지만 매우 느린 넓은 QRS 리듬이 잡힙니다. 바로 심실 이탈 리듬(Idioventricular Rhythm)임을 직감합니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**

핵심! 이 환자는 맥박이 미약하게 촉지될 수 있지만, 이미 중증 저관류(쇼크) 상태입니다. 요골동맥에서 맥박을 찾으려 하지 말고, 바로 경동맥을 5~10초 이내로 확인합니다. 맥박이 없거나, 있어도 의식이 없는 상태라면 즉시 심폐소생술(CPR)을 시작하고 파트너에게 에피네프린(Epinephrine) 준비를 지시합니다. 이 리듬에 아트로핀(Atropine)은 효과가 없습니다. 동시에 백-밸브-마스크(BVM)로 100% 산소를 공급하며 이송을 준비해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

가장 큰 실수는 맥박이 만져진다는 이유로 CPR을 망설이는 것입니다. 중증 저혈압과 무의식 상태에서는 심장이 효과적으로 피를 뿜어내지 못하는 심정지 직전 상태(Peri-arrest)이므로, 적극적인 가슴압박이 필요합니다. 경피적 심박동기(TCP)를 고려할 수 있지만, 패드 부착과 포획 확인에 시간이 소요되므로 CPR과 약물 투여가 더 시급한 경우가 대부분입니다. 이송 중에도 지속적인 CPR과 인공호흡, 그리고 에피네프린 투여를 이어가야 합니다.

현장 처치 프로토콜
1. **환자 평가 및 맥박 확인**: 10초 이내 경동맥 맥박 확인. 없거나 불충분한 관류 시 CPR 시작.
2. **기도 및 호흡 관리**: 기도 확보, BVM으로 100% 산소 환기(10회/분).
3. **순환 보조**: 즉시 고품질 가슴압박 시작. 정맥로(IV) 또는 골내주사(IO) 확보.
4. **약물 투여**: 에피네프린 1mg 투여. 심실 이탈 리듬이므로 아트로핀은 사용하지 않음.
5. **이송**: CPR과 약물 투여를 지속하며 심정지 소생 가능성이 높은 응급의료센터로 신속 이송.

선배 응급구조사의 한마디
"현장에서 '심전도에는 리듬이 있으니까 괜찮은 건가?' 하는 생각이 들 수 있어요. 하지만 환자의 얼굴과 생체징후를 보세요! 전기 신호만 있고 피가 돌지 않는 상태라면, 그건 심정지나 다름없습니다. 모니터가 아니라 환자를 치료해야 한다는 걸 절대 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **심실 이탈 리듬(Idioventricular Rhythm)** — 심방과 방실결절의 기능 부전 시 심실에서 발생하는 느린 보호 리듬(20~40회/분)으로, 넓은 QRS파가 특징입니다.
- **무맥성 전기 활동(PEA, Pulseless Electrical Activity)** — 심전도 상 전기적 리듬은 있으나 기계적 심근 수축이 없어 맥박이 촉지되지 않는 심정지 상태입니다.
- **경피적 심박동기(TCP, Transcutaneous Pacing)** — 패드를 통해 전기 자극을 가해 심장 박동을 유도하는 장비로, 주로 의식이 있는 불안정 서맥 환자에게 사용합니다.
- **에피네프린** — 심정지 및 불안정 서맥 시 사용하는 1차 약물로, 알파 및 베타 아드레날린성 수용체를 자극하여 혈관 수축과 심장 수축력을 증가시킵니다.
- **아트로핀** — 부교감신경 차단제로, 주로 동방결절이나 방실결절 기능 저하로 인한 서맥에 1차로 사용하며 심실 이탈 리듬에는 효과가 없습니다.

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