# 119 구급대원이 현장에서 분만을 유도한 후 태반이 만출되었다. 분만 후 산모에게서 다량의 질 출혈이 지속되고 자궁이 말랑말랑하게 촉진된다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

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> language: ko  
> subject: part2. 산부인과

## 문제

119 구급대원이 현장에서 분만을 유도한 후 태반이 만출되었다. 분만 후 산모에게서 다량의 질 출혈이 지속되고 자궁이 말랑말랑하게 촉진된다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

산모의 혈압은 85/55mmHg, 맥박 120회/분이다. 출혈량은 약 800mL로 추정된다.

## 보기

1. 두 개의 굵은 정맥로를 확보하고 수액을 급속히 주입한다
2. 자궁 내에 소독된 거즈를 채워 넣어 출혈을 압박 지혈한다
3. 산모의 하지를 거상하고 신속히 이송한다
4. 자궁저부를 마사지하고 아기에게 젖을 물리거나 유두 자극을 시도한다 **✔ 정답**
5. 자궁 수축을 위해 옥시토신을 근육 주사한다

**정답: 4**

## 해설

분만 후 이완성 자궁 출혈이 의심되는 경우, 응급구조사가 현장에서 가장 먼저 시행할 수 있는 비약물적 처치는 자궁저부 마사지와 유두 자극을 통한 내인성 옥시토신 분비 촉진이다. 옥시토신 투여는 의사의 처방이 필요하며, 정맥로 확보와 수액 주입도 중요하지만 자궁 수축을 유도하는 조치가 출혈의 근본 원인 해결에 우선한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 분만 후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)의 가장 흔한 원인인 이완성 자궁 출혈(Uterine Atony) 상황에서 1급 응급구조사의 현장 처치 우선순위를 묻고 있어요. 산모의 활력징후가 혈압 85/55mmHg, 맥박 120회/분으로 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 상태를 보이고 있고, 자궁이 말랑말랑하게 촉진되는 것은 자궁근육이 제대로 수축하지 못해 혈관이 압박되지 않아 출혈이 지속된다는 명확한 신호예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 분만 후 출혈의 약 70~80%를 차지하는 이완성 자궁 출혈의 최우선 치료 원칙은 '자궁 수축 촉진'이에요. 자궁이 단단하게 수축되어야 자궁근층 사이를 주행하는 혈관들이 물리적으로 압박되어 출혈이 멈추기 때문이죠. 1급 응급구조사가 의료지도 없이 즉시 수행할 수 있는 비약물적 자궁 수축 방법은 자궁저부 마사지(Fundal Massage)와 유두 자극(Nipple Stimulation)을 통한 내인성 옥시토신(Endogenous Oxytocin) 분비 촉진이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 자궁저부 마사지는 치골결합(symphysis pubis) 바로 위에서 한 손으로 자궁저부를 받쳐 단단히 쥐고 지속적으로 마사지하며, 다른 한 손은 질 쪽에서 자궁 경부를 압박하는 방법으로 시행해요. 유두 자극이나 아기에게 젖을 물리는 행위(모유 수유)는 신경반사를 통해 뇌하수체 후엽에서 내인성 옥시토신을 분비시켜 자궁 수축을 강력하게 유도합니다. 이는 출혈의 근본 원인인 자궁 이완을 해결하는 가장 직접적이고 신속한 비약물적 중재술이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 '두 개의 굵은 정맥로를 확보하고 수액을 급속히 주입한다'는 저혈량성 쇼크 환자에게 반드시 필요한 중요한 처치이지만, 출혈을 멈추기 전에 수액만 공급하는 것은 '새는 수도꼭지에 물만 붓는 것'과 같아요. 따라서 자궁 수축을 시도한 후 병행해야 하는 2차적 처치예요.
혼동 주의! ②번 '자궁 내에 소독된 거즈를 채워 넣어 출혈을 압박 지혈한다'는 자궁 내 풍선 탐포네이드(Bakri balloon tamponade)나 거즈 패킹(Packing)과 같은 전문적인 지혈 술기로, 병원 환경에서 의사가 시행해야 하며 구급 현장에서 응급구조사가 할 수 없는 처치예요.
혼동 주의! ③번 '산모의 하지를 거상하고 신속히 이송한다'는 쇼크 자세(Trendelenburg position)로 이송에만 집중하는 태도예요. 현장에서 적극적인 출혈 조절 없이 이송만 시작하면 이송 중 출혈이 악화될 수 있으므로, 현장 처치 후 신속 이송(Load and Go)이 원칙이에요.
⑤번 '자궁 수축을 위해 옥시토신을 근육 주사한다'는 옥시토신(Oxytocin)은 의사의 처방이나 직접 의료지도(Direct Medical Direction)가 필요한 약물이에요. 1급 응급구조사는 자의적 판단으로 옥시토신을 투여할 수 없으므로, 약물보다 비약물적 중재를 먼저 시도해야 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 분만 후 출혈의 '4T' 원인을 반드시 기억하세요. Tone(자궁이완증, 70%), Trauma(산도열상, 20%), Tissue(잔류 태반, 10%), Thrombin(응고장애, 1% 미만)입니다. 문제처럼 자궁이 말랑말랑하게 만져지면 'Tone'이 원인이므로 자궁 수축이 최우선이에요. 만약 자궁이 단단한데도 출혈이 지속된다면 산도 열상이나 잔류 태반을 의심해야 해요.

개념 정리: 분만 후 이완성 자궁 출혈 처치 알고리즘

1. 즉시 자궁저부 마사지 시행 (치골 위에서 단단히 압박)

2. 유두 자극 또는 아기에게 젖 물리기 (내인성 옥시토신 분비)

3. 방광 비우기 (방광 팽만은 자궁 수축 방해)

4. 두 개의 굵은 정맥로(IV) 확보 및 수액 급속 주입

5. 의료지도 하 옥시토신 투여 고려

6. 활력징후 지속 감시 및 신속 이송

한눈에 비교!

| 구분 | 이완성 자궁 출혈(Tone) | 산도 열상(Trauma) |
| --- | --- | --- |
| 자궁 촉진 | 말랑말랑하고 물렁물렁함 | 단단하게 수축되어 있음 |
| 출혈 양상 | 간헐적 다량 출혈 | 지속적인 선홍색 출혈 |
| 최우선 처치 | 자궁저부 마사지 + 자궁수축제 | 열상 부위 직접 압박 및 봉합 |
| 응급구조사 현장 처치 | 마사지, 유두 자극, 수액 | 압박 지혈, 신속 이송 |

핵심 처치 포인트: 자궁저부 마사지 시 과도한 힘으로 자궁을 누르면 자궁 내번(Uterine Inversion)을 유발할 수 있으니 주의하세요. 또한 출혈이 계속되는데 자궁이 단단하다면 절대 마사지로 시간을 지체하지 말고 산도 열상이나 잔류 태반을 의심하여 신속히 이송해야 해요.

암기 팁: "말랑 자궁, 마사지 먼저!" - 자궁이 말랑말랑하게 만져지면(이완성 출혈이면) 약물 생각하기 전에 내 두 손으로 먼저 마사지부터 시작하자고 기억하세요. 분만 후 출혈 원인 4T는 "톤(자궁힘)-트라우마(상처)-티슈(조각)-트롬빈(응고)" 순서로 외우면 좋아요.

국시 빈출 포인트: 1급 응급구조사 국가고시에서는 분만 후 출혈 상황에서 '비약물적 처치 우선' 원칙을 매우 자주 물어봐요. 옥시토신 투여는 항상 의료지도가 필요하다는 점, 자궁저부 마사지가 가장 먼저라는 점, 자궁이 단단한데도 출혈이 있으면 이완성 출혈이 아니라는 점을 꼭 숙지하세요.

기출 변형 주의!: "자궁이 단단하게 만져지는데도 다량의 선홍색 출혈이 지속된다면?" → 이완성 출혈이 아닌 산도 열상을 의심하고, 자궁 마사지가 아닌 직접 압박 및 신속 이송을 답으로 출제할 수 있어요. 자궁 촉진 소견을 항상 확인하는 습관을 들이세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "가정집에서 30대 산모가 출산 직후라고 합니다. 119 구급대가 도착해 보니 산모는 창백하고 식은땀을 흘리고 있으며, 분만된 지 약 20분이 지났다고 합니다. 침대 시트에는 다량의 혈액이 흥건하고, 산모의 활력징후는 혈압 85/55mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분입니다. 복부를 촉진해 보니 자궁저부가 배꼽 주위에서 크고 말랑말랑하게 만져집니다. 아기는 건강해 보이며 산모 곁에 있습니다. 응급구조사는 어떻게 해야 할까요?"

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 핵심! 전형적인 이완성 자궁 출혈(Uterine Atony)로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 상황입니다. 1차 평가(Primary Survey)에서 기도(A)와 호흡(B)은 유지되고 있지만 순환(C)에서 빈맥과 저혈압, 출혈을 확인했어요. 즉시 자궁저부 마사지(Fundal Massage)를 시작해야 합니다. 한 손은 치골결합 바로 위에서 자궁저부를 강하게 압박하여 아래로 밀고, 다른 한 손은 질 내에서 앞쪽으로 압박하는 이중 압박법(Bimanual Compression)을 시행해요. 동시에 파트너 구조대원에게 산소 공급과 두 개의 굵은 정맥로(18G 이상) 확보 및 수액 급속 주입을 지시하세요. 의식이 있는 산모라면 아기에게 젖을 물리도록 유도하여 내인성 옥시토신 분비를 촉진시킵니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 자궁 마사지를 할 때 과도한 힘으로 자궁저부를 아래로 누르면 자궁 내번(Uterine Inversion)이라는 치명적인 합병증이 발생할 수 있어요. 반드시 치골결합 위에서 받쳐주는 느낌으로 마사지해야 합니다. 옥시토신(Oxytocin)이나 미소프로스톨(Misoprostol) 같은 자궁수축제는 반드시 의료지도(Direct Medical Direction)를 받은 후에 투여해야 하며, 현장에서 임의로 투여해서는 절대 안 됩니다. 분만 후 출혈량이 500mL를 넘으면 이미 상당한 출혈이 진행된 것이므로 신속 이송(Load and Go)을 준비하세요.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 분만 후 출혈 대응 체크리스트

1. 산소 10-15L/min 비재호흡 마스크(Non-rebreather Mask)로 공급

2. 자궁저부 마사지 즉시 시행 (이중 압박법)

3. 유두 자극 또는 아기에게 젖 물리기

4. 방광 비우기 유도 (자연 배뇨 또는 단순 도뇨)

5. 18G 이상 정맥로 2개 확보 및 수액 급속 주입 (Lactated Ringer's 또는 Normal Saline)

6. 의료지도 요청하여 옥시토신 10IU 근육주사(IM) 또는 수액에 혼합하여 점적 투여 문의

7. 활력징후 5분 간격 측정, 출혈 패드 무게 측정하여 출혈량 평가

8. 보온 유지하며 권역응급의료센터 또는 분만 가능 병원으로 신속 이송

선배 응급구조사의 한마디: "분만 현장은 구급대원에게 가장 긴장되는 상황 중 하나예요. 하지만 당황하지 말고 기본에 충실하세요. 산모의 자궁이 말랑말랑하게 만져진다면 약물 생각하기 전에 내 손으로 자궁저부를 단단히 마사지하는 것부터 시작하세요. 그 1~2분의 마사지가 산모의 생명을 구할 수 있어요. 국시에서도 실제 현장에서도 '내가 할 수 있는 가장 빠른 처치'가 무엇인지 항상 우선순위로 생각하는 습관을 들이면 분만 응급 상황도 두렵지 않을 거예요!"

## 핵심 개념

- **분만 후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)** — 질식 분만 후 500mL 이상, 제왕절개 분만 후 1000mL 이상의 출혈이 발생한 상태를 의미하며, 산모 사망의 주요 원인 중 하나입니다.
- **이완성 자궁 출혈(Uterine Atony)** — 분만 후 자궁근육이 충분히 수축하지 못해 자궁 내 혈관이 압박되지 않아 발생하는 출혈로, 전체 분만 후 출혈의 약 70~80%를 차지하는 가장 흔한 원인입니다.
- **자궁저부 마사지(Fundal Massage)** — 치골결합 위에서 자궁저부를 단단히 압박하고 마사지하여 자궁근육의 수축을 촉진하는 비약물적 지혈 방법으로, 이완성 자궁 출혈의 1차 처치입니다.
- **옥시토신** — 뇌하수체 후엽에서 분비되는 호르몬으로, 자궁평활근의 수축을 강력하게 유도합니다. 분만 후 출혈 시 약물 치료의 1차 선택제이나, 투여에는 의료지도가 필요합니다.
- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)** — 대량 출혈로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하여 조직 관류가 저하된 상태로, 빈맥, 저혈압, 창백, 식은땀, 의식 저하 등의 증상이 나타납니다.

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