# 분만 후 30분이 지났으나 태반이 만출되지 않고 질 출혈이 500mL 이상 지속되는 산모의 이송 중 응급처치로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: part2. 산부인과

## 문제

분만 후 30분이 지났으나 태반이 만출되지 않고 질 출혈이 500mL 이상 지속되는 산모의 이송 중 응급처치로 옳은 것은?

산모의 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분이며 자궁 저부는 배꼽 위에서 단단하게 촉지된다.

## 보기

1. 자궁 수축을 위해 자궁 저부를 강하게 압박하며 이송한다.
2. 탯줄을 부드럽게 당겨 태반 만출을 유도한다.
3. 자궁 저부를 부드럽게 마사지하고 양쪽 유두 자극을 시도한다. **✔ 정답**
4. 산모를 앙와위로 눕히고 하지를 거상하여 쇼크에 대비한다.
5. 질 내 거즈 패킹을 시행하여 출혈을 조절한다.

**정답: 3**

## 해설

태반이 만출되지 않은 상태에서의 산후 출혈은 자궁 수축 부전이 주된 원인이다. 응급구조사는 자궁 마사지와 유두 자극을 통해 자연적인 옥시토신 분비를 촉진하여 자궁 수축을 유도할 수 있다. 탯줄을 당기면 자궁 내번증이 발생할 수 있어 금기이며, 자궁 저부 압박 역시 위험하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 분만 후 다량의 질 출혈이 발생했으나 태반 만출(Placental Delivery)이 이루어지지 않은 산모의 응급처치를 묻고 있어요. 핵심은 태반이 남아 있는 상태에서의 처치는 완전히 만출된 후의 일반적인 산후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH) 처치와 다르다는 점이에요. 활력징후가 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분으로 이미 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 초기 상태임을 보여주고 있어요. 핵심! 자궁 저부가 배꼽 위에서 단단하게 촉지된다는 것은 자궁이 수축되어 지혈이 되고 있는 상태가 아니며, 태반 저류로 인해 자궁 수축이 제대로 이루어지지 않고 있다는 뜻이에요. 응급구조사가 할 수 있는 가장 안전하고 효과적인 처치는 자궁 저부 마사지와 유두 자극을 통해 내인성 옥시토신(Oxytocin) 분비를 촉진하는 거예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
혼동 주의! 이 상황은 '태반 저류로 인한 산후 출혈'이에요. 단순한 자궁 이완(Atony)이 아니기 때문에, 병원 전 단계에서 태반을 억지로 떼어내려는 시도는 절대 해선 안 돼요. 태반이 붙어 있는 상태에서는 자궁이 완전히 수축될 수 없고, 이로 인해 출혈이 멈추지 않는 거예요. 자궁 마사지와 유두 자극은 체내에서 옥시토신을 분비시키는 가장 생리적인 방법이며, 1급 응급구조사의 업무 범위 내에서 시행할 수 있는 최우선 처치예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ③번이 정답이에요. 자궁 저부를 부드럽게 원을 그리듯 마사지하면 기계적 자극을 통해 프로스타글란딘(Prostaglandin) 분비를 촉진하고 자궁 수축을 유도할 수 있어요. 양쪽 유두 자극은 신경 반사를 통해 뇌하수체 후엽에서 옥시토신 분비를 촉진하는 매우 효과적인 방법이에요. 이 두 가지 처치는 비침습적이면서도 즉시 시행할 수 있는 최선의 응급처치예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 태반이 분리되기 전에 자궁 저부를 강하게 압박하는 것은 태반의 분리를 억제하고, 급성 자궁 내번증(Uterine Inversion)이나 양수색전증(Amniotic Fluid Embolism)을 유발할 수 있는 매우 위험한 행위예요. 출혈이 있다고 무조건 압박하는 것이 아니에요.
② 혼동 주의! 탯줄을 당기는 것은 태반 만출을 유도하는 올바른 방법이 아니며, 자궁 내번증과 탯줄 파열로 인한 출혈을 초래할 수 있는 절대 금기 사항이에요. 태반은 자궁 수축과 함께 자연적으로 분리될 때까지 기다려야 해요.
④ 산모를 완전히 눕히는 앙와위(Supine Position)는 임신한 자궁이 대혈관을 압박하여 앙와위 저혈압 증후군(Supine Hypotensive Syndrome)을 악화시킬 수 있어요. 임산부는 반드시 좌측으로 약간 기울이거나 우측 엉덩이 아래에 받침을 넣어 자궁이 대정맥을 누르지 않도록 해야 해요.
⑤ 질 내 거즈 패킹(Vaginal Packing)은 자궁 경부가 열려 있고 출혈의 원인이 자궁 내부에 있을 때 일시적으로 시도할 수 있으나, 태반이 남아 있는 경우 감염 위험을 높이고 자궁 내 출혈을 은폐할 수 있어 신중해야 해요. 무엇보다도 자궁 수축을 유도하는 것이 먼저예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
분만 후 출혈의 가장 흔한 4가지 원인은 '4T'로 기억해야 해요. 긴장도(Tone, 자궁이완증), 조직(Tissue, 태반 저류), 외상(Trauma, 산도 열상), 트롬빈(Thrombin, 응고 장애)이에요. 이 문제는 'Tissue'에 해당하는 상황이므로, 원인 제거를 위한 병원 처치가 필수적이에요.

개념 정리
**분만 후 출혈(PPH) 응급처치 알고리즘**

| 1단계: 평가 | 활력징후 확인, 출혈량 추정, 자궁 저부 높이 및 경도 촉진, 태반 만출 여부 확인 |
| --- | --- |
| 2단계: 일반 처치 | 좌측와위 유지, 산소 투여, 정맥로 확보(IV) 후 수액 주입, 보온 유지 |
| 3단계: 자궁 수축 유도 | 자궁 저부 마사지, 유두 자극 (옥시토신 투여는 의료지도 하에 시행) |
| 4단계: 이송 | 분만 가능한 산과 병원으로 신속 이송, 이송 중 지속적인 자궁 마사지 |

한눈에 비교!

| 구분 | 자궁 이완증(Atony) | 태반 저류(Retained Placenta) |
| --- | --- | --- |
| 자궁 저부 촉진 | 말랑말랑하고 잘 촉지 안 됨 | 단단하거나 부분적으로 수축, 높이 상승 |
| 출혈 양상 | 갑작스러운 다량 출혈 | 지속적이며 다량의 출혈 |
| 현장 우선 처치 | 강력한 자궁 마사지 + 옥시토신 | 부드러운 자궁 마사지 + 유두 자극 (태반 견인 절대 금지!) |

핵심 처치 포인트
절대 금지! 태반이 만출되기 전 탯줄을 당기거나 자궁을 강하게 압박하는 행위는 자궁 내번증을 유발할 수 있어요.
올바른 자세 산모는 반드시 좌측으로 15~30도 기울인 자세(좌측와위)를 취해 주어 대정맥 압박을 방지해야 해요.

암기 팁
'태반이 남았을 땐, 기다리며 마사지(Wait and Massage)!' 태반이 분리될 때까지 자궁 수축을 돕는 것이 응급구조사의 역할이라는 점을 기억하세요. 탯줄 당김(Cord Traction)은 의사가 태반 분리 징후를 확인한 후에 시행하는 술기예요.

국시 빈출 포인트
분만 후 출혈 시나리오는 국가고시에 매우 자주 출제돼요. 특히 '태반 만출 전 vs 후'의 처치 차이를 묻는 문제가 핵심이에요. 태반 만출 전에는 자궁 마사지, 만출 후에는 자궁 마사지와 더불어 옥시토신 투여가 정답이 될 수 있다는 점을 구별해야 해요.

기출 변형 주의!
단순 산후 출혈이 아니라 신생아 소생술과 동시에 진행되는 상황, 혹은 의료지도(Direct Medical Direction) 하에 옥시토신 투여를 지시받는 사례형 문제로도 출제될 수 있어요. 이 경우 약물 용량(Oxytocin 10 units IM 또는 20 units in 1L Normal Saline IV infusion)까지 함께 물어볼 수 있으니 숙지해야 해요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 새벽 3시, 한 주택에서 "아내가 아기를 낳았는데 피가 계속 나와요"라는 다급한 신고가 접수됐어요. 현장에 도착하니 산모가 침대에 누워 있고, 아기는 이미 태어나 탯줄이 연결된 채로 울고 있어요. 산모는 창백하고 식은땀을 흘리고 있으며, 질 출혈이 계속되어 패드가 금방 젖고 있어요. 태반은 아직 나오지 않았고, 자궁 저부는 배꼽 위에서 딱딱하게 만져져요. 혈압은 85/55mmHg, 심박수는 120회/분으로 측정돼요. 지금 당장 응급구조사는 무엇을 해야 할까요?
- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 현장 안전을 확보하고, 환자 상태를 빠르게 평가해요. 핵심! 1차 평가에서 기도와 호흡이 유지되고 있음을 확인했다면, 순환 문제인 저혈량성 쇼크에 즉시 대응해야 해요. 태반이 남아 있으므로 무리한 견인은 절대 금지예요. 즉시 자궁 저부를 부드럽게 마사지하면서 양쪽 유두를 자극하고, 산소를 15L/min으로 투여하며 정맥로를 확보해 수액을 빠르게 주입해야 해요. 산모를 좌측으로 기울여 대정맥 압박을 해소하고, 분만 가능한 병원으로 신속히 이송하며 지속적으로 자궁 마사지를 시행해야 해요. 신생아는 탯줄을 결찰하고 보온에 유의하며 따로 평가해야 해요.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 이송 중 활력징후가 더 나빠지면 직접 의료지도(Direct Medical Direction)를 통해 옥시토신 투여나 더 적극적인 수액 소생술을 지시받을 수 있어요. 태반 만출이 되더라도 보존하여 병원에 제출해야 해요. 절대 산모를 혼자 두거나 앙와위로 눕혀서는 안 돼요.

현장 처치 프로토콜

| 처치 항목 | 세부 내용 |
| --- | --- |
| 1. 현장 평가 | 출혈량 파악, 태반 만출 여부, 활력징후 측정, 자궁 저부 높이 및 경도 확인 |
| 2. 산모 처치 | 좌측와위, 산소 15L/min, 18G 이상 IV 2줄 확보 후 수액 주입, 자궁 마사지 및 유두 자극, 보온 |
| 3. 신생아 처치 | 건조 및 보온, 탯줄 결찰, 아프가 점수 평가 |
| 4. 이송 | 산과 및 신생아 처치 가능 병원 선정, 지속적 자궁 마사지 및 활력징후 감시 |

선배 응급구조사의 한마디: "분만 현장은 언제나 두 명의 생명, 산모와 아기를 동시에 책임져야 하는 긴박한 상황이에요. 출혈이 보일 때 당황하지 말고, 자궁이 단단한지, 태반이 나왔는지를 먼저 확인하는 게 중요해요. 자궁 마사지는 단순해 보이지만 생명을 살리는 가장 강력한 첫걸음이라는 걸 잊지 마세요!"

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