# 구급대가 현장 도착 시 임신 39주 산모가 침대에 누워 있으며 신생아의 머리가 완전히 만출된 직후이다. 응급구조사가 다음으로 시행해야 할 가장 적절한 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458278  
> language: ko  
> subject: part2. 산부인과

## 문제

구급대가 현장 도착 시 임신 39주 산모가 침대에 누워 있으며 신생아의 머리가 완전히 만출된 직후이다. 응급구조사가 다음으로 시행해야 할 가장 적절한 처치는?

## 보기

1. 태아의 구강과 비강을 먼저 벌브주사기로 흡인한다.
2. 태아의 머리를 부드럽게 아래로 당겨 어깨를 빨리 만출시킨다.
3. 산모에게 숨을 참도록 지시하고 회음절개를 준비한다.
4. 즉시 산모의 자궁저부를 압박하여 태아 만출을 돕는다.
5. 태아의 머리를 받치고 회전을 기다리며, 목 주위의 탯줄을 확인한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

태아 머리 만출 직후에는 어깨의 외회전을 기다리며 목에 탯줄이 감겨 있는지 확인해야 한다. 목에 탯줄이 감긴 경우 조심스럽게 풀어주고, 불가능하면 탯줄을 결찰 후 절단한다. 머리를 당기거나 자궁저부를 압박하는 행위는 상완신경총 손상 등의 위험을 초래할 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 질식 분만(Delivery) 과정 중 핵심! **태아 머리 만출 직후** 응급구조사가 취해야 할 가장 안전하고 필수적인 단계를 묻고 있어요. 현장에 도착했을 때 이미 신생아 머리가 나온 상황이라면, 절대 서둘러 당기거나 밀어서 분만을 끝내려 해서는 안 됩니다. 어깨의 자연스러운 외회전(External Rotation)을 기다리며 기도 확보와 탯줄 확인이 최우선입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 분만은 진통(Labor) 1기(경관 개대기), 2기(태아 만출기), 3기(태반 만출기)로 나뉘며, 태아 머리가 만출된 직후는 2기 막바지의 아주 중요한 순간이에요. 이때 무리하게 태아를 잡아당기면 상완신경총 손상(Brachial Plexus Injury)이나 쇄골 골절(Clavicle Fracture) 같은 심각한 분만 손상을 일으킬 수 있어요. 자연스러운 분만을 위해 어깨가 회전할 시간을 주고, 동시에 태아의 생명을 위협할 수 있는 목 감긴 탯줄(Nuchal Cord)이 있는지 반드시 확인해야 합니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 태아 머리가 만출된 직후에는 **① 어깨의 외회전을 기다리고, ② 목 주위에 탯줄이 감겼는지 확인하며, ③ 구강과 비강을 흡인할 준비를 하는 것**이 올바른 순서입니다. 따라서 5번 보기가 가장 적절한 처치예요. 목에 탯줄이 감겨 있고 느슨하다면 머리 위로 풀어주고, 팽팽하게 감겨 분만 진행이 어렵다면 두 개의 겸자(Clamp)로 결찰 후 절단해야 합니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번: 구강과 비강 흡인은 머리 만출 직후 바로 시행할 수 있지만, **가장 먼저 할 일은 탯줄 확인과 어깨 회전을 기다리는 것**이에요. 탯줄이 목을 압박하고 있다면 흡인보다 탯줄 처치가 더 시급할 수 있습니다.
혼동 주의! ②번: 태아 머리를 아래로 당기는 행위는 **절대 해서는 안 되는 위험한 행동**입니다. 상완신경총 손상(에르브 마비, Erb's Palsy)을 유발할 수 있어요.
혼동 주의! ③번: 회음절개(Episiotomy)는 병원에서 의사가 시행하는 침습적 처치로, 1급 응급구조사의 업무범위를 벗어납니다. 또한 산모에게 숨을 참게 하면 오히려 복압이 증가하여 태아를 밀어내는 힘이 약해질 수 있어요.
혼동 주의! ④번: 자궁저부 압박(Fundal Pressure)은 **극히 위험한 금기 처치**입니다. 자궁 파열(Uterine Rupture), 태아 골절, 상완신경총 손상 등 산모와 태아 모두에게 치명적인 합병증을 일으킬 수 있습니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 견갑난산(Shoulder Dystocia)과 혼동하지 않아야 해요. 견갑난산은 머리가 만출된 후 어깨가 걸려서 앞쪽 어깨가 치골결합에 걸려 나오지 못하는 응급 상황입니다. 이때는 **초음파 확인이나 특수 술기(예: McRoberts Maneuver, Suprapubic Pressure)**가 필요하며, 무조건 당기거나 자궁저부를 누르는 것은 금기입니다.

개념 정리: **질식 분만 2기(태아 만출기) 주요 단계**
1단계: **발로(Crowning)** - 회음부가 팽창되며 태아 머리 정상부가 보이기 시작. 회음부 보호 준비.
2단계: **머리 만출(Delivery of Head)** - 머리가 완전히 나옴. 이때부터 문제의 상황 시작!
3단계: **외회전(Restitution & External Rotation)** - 태아 머리가 자연스럽게 한쪽으로 돌아가며 어깨가 골반에 맞춰짐. 핵심! **이 회전을 기다리는 것이 가장 중요!**
4단계: **어깨 만출(Delivery of Shoulders)** - 앞어깨가 먼저 만출되도록 머리를 약간 아래로 유도(부드럽게!). 뒤어깨가 나오면 몸통은 쉽게 만출됨.
5단계: **탯줄 결찰 및 신생아 처치** - 탯줄을 결찰/절단하고, 즉시 신생아 소생술(따뜻하게, 건조, 자극, 필요시 양압환기) 준비.

한눈에 비교!

| 구분 | 머리 만출 직후 (정상 상황) | 견갑난산 (응급 상황) |
| --- | --- | --- |
| 상황 | 머리 만출 후 자연스러운 외회전 대기 | 머리 만출 후 어깨가 치골에 걸려 나오지 않음 ('거북이 징후') |
| 처치 금기 | 무리한 견인, 자궁저부 압박 | 무리한 견인, 자궁저부 압박 |
| 응급처치 | 탯줄 확인, 기도 확보, 회전 대기 | 맥로버츠 자세(McRoberts) + 치골상부 압박(Suprapubic Pressure), 구조적 술기 고려 |
| 목표 | 자연 만출 유도, 신생아 안전 확보 | 신속한 어깨 걸림 해제, 태아 저산소증 예방 |

핵심 처치 포인트:
- **최우선 처치**: 머리를 부드럽게 받치고 외회전을 기다리며 **탯줄 확인**. 이후 구강/비강 흡인.
- **절대 금지**: 자궁저부 압박(Kristeller Maneuver)은 절대 금지! 가장 위험한 행위 중 하나입니다. 무리한 태아 견인도 금지.

국시 빈출 포인트: 이 문제는 분만 2기 처치의 순서를 묻는 매우 빈출도 높은 문제예요. 특히 **'머리 만출 직후 = 탯줄 확인 + 외회전 대기'**라는 공식을 꼭 기억하세요. '자궁저부 압박'은 모든 분만 상황에서 금기라는 점도 꼭 확인하는 함정 보기로 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: "머리 만출 후 외회전을 기다리는데 어깨가 전혀 나올 기미가 없고 거북이처럼 머리가 다시 들어가는 징후가 보인다면?" 이라는 견갑난산(Shoulder Dystocia) 상황으로 변형될 수 있어요. 이때도 여전히 자궁저부 압박은 금기이며, 맥로버츠 자세와 치골상부 압박이 1차 처치라는 것을 알아두세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "구급차가 좁은 원룸에 도착했습니다. 침대에 누운 임신 39주 산모가 진통을 호소한 지 30분 만에 신생아 머리가 완전히 만출된 상태입니다. 산모는 극심한 통증에 소리를 지르고 있고, 보호자는 당황해 아기를 빼내려는 움직임을 보입니다. 응급구조사는 침착하게 보호자를 통제하고 산모를 안심시키며 분만을 도와야 합니다. 가장 먼저 손으로 아기 머리를 부드럽게 받치고, 목에 탯줄이 감겼는지 재빨리 확인해야 합니다."
- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 현장 안전 확보 및 분만 환경 조성 → 핵심! 머리 만출 확인 즉시 **① 탯줄 확인 및 처치** (느슨하면 풀어주고, 조이면 겸자 두 개로 결찰 후 절단) → **② 어깨 외회전 대기** (절대 당기지 않음) → 어깨 만출 시 부드럽게 유도 → 신생아 만출 후 즉시 따뜻하게 감싸고, 벌브주사기로 구강-비강 순으로 흡인 → 탯줄 결찰 및 신생아 소생술 평가(호흡, 심박수, 근긴장도). 만약 이 과정에서 어깨가 걸리면(견갑난산) 즉시 산모의 다리를 과도하게 굴곡시키고(McRoberts), 치골 상부를 압박하며 추가 도움을 요청해야 합니다.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 분만은 응급구조사에게 매우 긴박한 상황입니다. **절대 혼자 하려 하지 말고** 동료와 역할을 분담하세요. 미숙아 분만 가능성, 다태아 임신 가능성, 산후 출혈에 대비해야 합니다. 자궁저부 압박은 어떤 경우에도 1급 응급구조사가 할 수 없는 행위입니다.

현장 처치 프로토콜:
1. 머리 만출: 회음부 보호 및 머리 받침.
2. 탯줄 확인: 목 감긴 탯줄 유무 확인. 필요시 결찰/절단.
3. 외회전 대기: 어깨가 회전할 때까지 충분히 기다림 (통증 호소 시 산모 격려).
4. 어깨 만출: 앞어깨가 나오도록 머리를 약간 아래로, 뒤어깨는 위로 부드럽게 유도.
5. 신생아 처치: 따뜻하게 닦고, 기도 확보, 필요시 소생술.

선배 응급구조사의 한마디: "현장 분만은 평생 기억에 남는 가장 보람차면서도 두려운 순간이에요. 서두르면 사고가 납니다! '머리 나왔다고 끝이 아니다, 탯줄 확인하고 회전 기다려라!'라고 주문처럼 외우세요. 아기가 나오자마자 활력징후가 나쁘다면, 탯줄 결찰 후 바로 아기에게 달라붙어 따뜻하게 유지하고 양압환기를 시작하는 게 응급구조사의 진짜 실력입니다. 침착하게, 그리고 신속하게! 여러분은 충분히 해낼 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **크라우닝** — 분만 2기에서 회음부가 팽창되며 태아 머리 정상부가 보이는 상태. 회음부 보호를 준비해야 하는 시점.
- **외회전(External Rotation)** — 태아 머리가 만출된 후, 어깨가 산모 골반의 전후경에 맞춰지기 위해 자연스럽게 회전하는 현상. 이 회전을 기다리는 것이 중요.
- **견갑난산(Shoulder Dystocia)** — 머리 만출 후 앞어깨가 치골결합에 걸려 분만이 진행되지 않는 응급 상황. 자궁저부 압박은 절대 금기이며, 맥로버츠 자세와 치골상부 압박이 필요.
- **목 감긴 탯줄(Nuchal Cord)** — 탯줄이 태아의 목을 감고 있는 상태. 느슨하면 머리 위로 풀어주고, 팽팽하면 두 개의 겸자로 결찰 후 절단해야 분만 진행 가능.
- **자궁저부 압박(Fundal Pressure)** — 자궁 위쪽을 눌러 태아 만출을 시도하는 위험한 행위. 자궁 파열, 태아 골절 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있어 금기.

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