# 임신 36주 산모가 구급차 내에서 갑작스러운 질 출혈과 함께 심한 복통을 호소하고 있다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분, 호흡수 24회/분이다. 가장 의심되는 상태는?

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> subject: part2. 산부인과

## 문제

임신 36주 산모가 구급차 내에서 갑작스러운 질 출혈과 함께 심한 복통을 호소하고 있다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분, 호흡수 24회/분이다. 가장 의심되는 상태는?

- 산모: 32세, 임신 36주
- 증상: 갑작스러운 선홍색 질 출혈, 지속적인 복통, 자궁 압통
- 과거력: 임신성 고혈압 진단
- 태아심음: 90회/분으로 서맥 관찰

## 보기

1. 자궁파열
2. 전치태반
3. 혈성 쇼크
4. 유산 절박증
5. 태반조기박리 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

임신 3분기(36주)에 갑작스러운 선홍색 질 출혈과 지속적인 복통 및 자궁 압통을 동반한 경우 태반조기박리를 가장 의심해야 한다. 임신성 고혈압은 주요 위험인자이며, 태아 서맥은 태반 박리로 인한 태아 저산소증을 시사한다. 전치태반은 일반적으로 무통성 출혈이 특징이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **임신 3분기 출혈(Third Trimester Bleeding)**의 대표적인 두 가지 응급 질환인 전치태반(Placenta Previa)과 태반조기박리(Placental Abruption)를 감별하는 핵심 포인트를 묻고 있어요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
임신 3분기 출혈은 산모와 태아의 생명을 위협하는 중증 응급 상황입니다. 이 문제의 키워드는 **지속적인 복통**과 **자궁 압통(Uterine Tenderness)**, 그리고 **임신성 고혈압(Gestational Hypertension)**의 과거력이에요.
핵심! 태반조기박리는 정상 위치에 부착된 태반이 분만 전에 자궁벽에서 조기 박리되는 상태로, 박리된 부위에서 출혈이 발생하면서 자궁 내 압력이 급격히 증가하여 지속적이고 심한 복통을 유발하는 것이 특징입니다. 반면, 전치태반은 태반이 자궁경부를 덮고 있어 출혈이 발생하지만, 자궁 수축이나 압통 없이 무통성 출혈(Painless Bleeding)이 전형적이에요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
⑤번 태반조기박리(Placental Abruption)가 정답입니다.
환자는 임신성 고혈압이라는 태반조기박리의 주요 위험 인자를 가지고 있고, 선홍색 질 출혈과 함께 지속적인 복통 및 자궁 압통을 호소하고 있어요. 또한 태아 심음이 90회/분으로 서맥(Bradycardia)을 보이는 것은 태반 박리로 인한 가스 교환 장애로 태아 저산소증(Fetal Hypoxia)이 발생했음을 시사하는 매우 위험한 징후입니다. 이는 즉각적인 응급 제왕절개술(Cesarean Section)이 필요한 상태임을 알려줘요.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번 자궁파열(Uterine Rupture): 이전 제왕절개술이나 자궁 수술 병력이 주요 위험 인자이며, 갑작스럽고 심한 복통 후 진통 소실, 태아 심음 소실 등이 나타나요. 과거 수술력이 없는 초산부에서는 상대적으로 드물어요.
②번 전치태반(Placenta Previa): 혼동 주의! 전치태반은 3분기 출혈의 주요 원인이지만, 특징적으로 복통 없이 '자고 일어났더니 피가 묻어 있어요'라고 표현될 정도의 **무통성 질 출혈**이 핵심 증상입니다. 자궁 압통이나 지속적인 통증을 동반하지 않아요.
③번 혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock): 이는 진단명이 아니라 출혈로 인한 쇼크 '상태'를 말해요. 이 환자는 혈압 저하, 빈맥 등 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 소견을 보이지만, 이 쇼크를 일으킨 근본 원인을 찾는 것이 우선입니다. 문제는 가장 의심되는 '상태(원인 질환)'를 묻고 있어요.
④번 유산 절박증(Threatened Abortion): 유산은 임신 20주 이전에 임신이 종결되는 것을 의미해요. 임신 36주는 만삭에 가까우므로 해당되지 않아요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
산과적 출혈이 있는 환자를 만났다면, 출혈의 원인을 감별하는 것과 동시에 저혈량성 쇼크에 대한 적극적인 소생술을 병행해야 해요. 두 개의 대량 수액로(IV)를 확보하고, 좌측와위(Left Lateral Tilt Position)를 취해 자궁이 대정맥을 압박하지 않도록 하며, 산소를 투여하고 신속히 산과 및 신생아 소생술이 가능한 병원으로 이송해야 합니다.

개념 정리

한눈에 비교!

| 감별 포인트 | 태반조기박리(Abruption) | 전치태반(Previa) |
| --- | --- | --- |
| 통증 | 심하고 지속적인 복통, 자궁 압통 | 무통성 (Painless) |
| 출혈 양상 | 선홍색, 양은 다양함 (드러나지 않는 출혈 가능) | 선홍색, 반복적이며 양이 많아지는 경향 |
| 자궁 긴장도 | 과도하게 긴장됨 (Board-like rigidity) | 정상 혹은 약간 긴장됨 |
| 주요 위험 인자 | 임신성 고혈압, 외상, 다산력, 코카인 사용 | 이전 제왕절개술, 다산력, 고령 산모 |

핵심 처치 포인트
핵심! 산모의 활력징후가 불안정한 순간부터는 '태아 구조'보다 '산모 소생술'이 최우선입니다. 대량 수액 소생술, 산소 투여, 좌측와위를 유지하며 분만 및 신생아 집중치료실(NICU)이 가능한 최상위 의료기관으로의 신속 이송이 가장 중요합니다. 질 출혈이 있다고 해서 무리하게 질 검진을 해서는 안 되며, 이는 전치태반일 경우 대량 출혈을 유발할 수 있어 절대 금기입니다.

암기 팁
"**태반조기박리**는 자궁벽에서 '떨어져 나가서' **아프고(Aches)**, **전치태반**은 태반이 '앞을(pre) 막고 있어서' **아프지 않다(Painless)**." 이 한 문장으로 핵심을 외워두세요.

국시 빈출 포인트
1급 응급구조사 국가고시에서 3분기 출혈 문제는 거의 매년 출제됩니다. 특히 산모의 **통증 유무**와 **자궁 긴장도**를 바탕으로 전치태반과 태반조기박리를 감별하는 문제는 매우 중요합니다. 단순히 질환명을 고르는 것을 넘어, 구급차 내에서의 **체위(Lateral Tilt)**, **산소 투여 방법**, **이송 중 활력징후 감시**를 함께 묻는 복합 문제로 출제될 가능성이 높아요.

기출 변형 주의!
"당신은 36주 산모의 이송 요청을 받고 현장에 출동했습니다. 산모가 선홍색 질 출혈을 보이고 있으며, 자궁이 나무판처럼 딱딱하게 만져집니다. 가장 먼저 취해야 할 행동은?" 과 같은 실무 기반 문제로 변형될 수 있어요. 정답은 "즉시 좌측와위를 취해주고 고농도 산소를 투여하며 정맥로를 확보한다"가 되겠죠.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**1. 현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"119상황실입니다. 임신 36주 산모가 피를 흘리며 쓰러졌어요!"라는 신고를 받고 현장에 도착했습니다. 32세 산모는 극심한 복통으로 얼굴을 찡그린 채 침대에 누워 있고, 패드에는 선홍색 피가 상당히 묻어 있습니다. "배가 계속 아프고 너무 딱딱해요"라고 호소하며, 혈압은 88/56mmHg, 맥박은 114회/분으로 측정됩니다. 태아 심음은 둔탁하게 88회/분 정도로 들립니다. 이 상황은 전형적인 태반조기박리로 인한 저혈량성 쇼크와 태아절박가사(Fetal Distress)가 의심되는 긴박한 상황입니다.

**2. 현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
- **일차 평가 및 처치**: 즉시 산모를 들것에 눕히고 좌측 15-30도 측와위(Left Lateral Tilt)를 취해 하대정맥 압박을 해소합니다. 고농도 산소(비재호흡마스크 15L/min)를 투여하고, 2개의 대구경 정맥로(IV)를 확보하여 수액을 신속히 주입하며 쇼크에 대처합니다. 자궁저 높이를 표시해 두면 지속적인 출혈로 인한 복부 팽창을 추적 관찰하는 데 도움이 됩니다.
- **이송 결정**: 산모의 상태가 매우 위중하므로 현장에서 지체하지 않고 신속히 산과 및 신생아 집중치료가 가능한 상급 의료기관으로 긴급 이송을 결정합니다. 출혈이 지속되므로 분만이 임박했을 수 있어, 구급차 내에 분만 응급키트를 준비합니다. 이송 중 의료지도(Online Medical Control)를 통해 병원 조기 연락 및 수액 증량 등에 대한 지시를 받습니다.
- **태아 평가**: 이송 중 주기적으로 태아 심음을 확인하고, 태아 서맥이 지속되거나 더 악화되면 산모의 산소화와 관류를 더욱 적극적으로 개선해야 합니다.

**3. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 1급 응급구조사는 산과적 출혈이 있는 환자에게 **절대 질 검진을 시행해서는 안 됩니다.** 만약 전치태반이 원인일 경우, 질 검진은 치명적인 대량 출혈을 유발할 수 있어요. 또한, 태반조기박리는 파종성혈관내응고장애(DIC)를 유발할 수 있으므로, 채혈된 혈액이 응고되는지 여부도 관찰하는 것이 좋습니다.

현장 처치 프로토콜
1. **현장 안전 확보 및 감염 예방** (장갑 착용)
2. **일차 평가(ABCDE) 및 소생술**: 좌측와위(Lateral Tilt), 고농도 산소, 2개 정맥로 확보 및 수액 주입
3. **병원 선정 및 이송**: 분만 가능한 최상위 의료기관으로 신속 이송 (Load and Go)
4. **이송 중 평가**: 지속적인 활력징후, 자궁저 높이 변화, 태아 심음 감시, 의료지도 연락
5. **인계**: 출혈 양상, 활력징후 변화, 수액 투여량을 포함한 정확한 환자 상태 보고

선배 응급구조사의 한마디
"산모가 둘이라 더 긴장되는 현장이죠. 산모가 흔들릴 때 가장 의지할 사람은 바로 응급구조사 여러분입니다. 차분하게, 하지만 신속하게! '엄마의 생명이 곧 태아의 생명'이라는 원칙을 잊지 말고, 산모 소생술에 집중하세요. 국시 공부할 때는 '통증 유무'라는 단 한 가지 포인트가 전치태반과 태반조기박리를 가르는 가장 중요한 열쇠라는 점을 꼭 기억해두세요!"

## 핵심 개념

- **태반조기박리(Placental Abruption)** — 정상 위치에 부착된 태반이 분만 전에 자궁벽에서 조기 박리되는 응급 질환으로, 지속적인 복통과 자궁 압통, 출혈이 특징이며 태아 저산소증을 유발할 수 있습니다.
- **전치태반(Placenta Previa)** — 태반이 자궁경부 내구를 완전히 또는 부분적으로 덮고 있는 상태로, 임신 3분기에 통증 없는 반복적인 선홍색 질 출혈이 주요 증상입니다.
- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)** — 심각한 혈액 또는 체액 손실로 인해 순환 혈액량이 부족해져 조직 관류가 저하된 상태로, 빈맥, 저혈압, 소변량 감소 등의 증상이 나타납니다.
- **태아절박가사(Fetal Distress)** — 자궁 내 태아의 산소 공급 부족으로 인해 태아 심음 이상(서맥 또는 빈맥), 태변 착색 등이 나타나는 위험한 상태를 의미합니다.
- **좌측와위(Left Lateral Tilt Position)** — 임신한 자궁에 눌린 하대정맥의 압박을 해소하여 정맥 환류를 개선하고 심박출량을 증가시키기 위해 산모를 왼쪽으로 기울인 체위입니다.

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