# 산모가 분만 후 다량의 질 출혈과 함께 자궁 저부가 제대 위로 촉진되고 물렁물렁하게 만져진다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분이다. 가장 먼저 시행할 응급처치는?

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> language: ko  
> subject: part2. 산부인과

## 문제

산모가 분만 후 다량의 질 출혈과 함께 자궁 저부가 제대 위로 촉진되고 물렁물렁하게 만져진다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분이다. 가장 먼저 시행할 응급처치는?

## 보기

1. 자궁 저부를 마사지한다. **✔ 정답**
2. 산모를 쇼크 자세로 눕힌다.
3. 옥시토신을 정맥 주사한다.
4. 양손으로 대동맥을 압박한다.
5. 즉시 자궁 내 거즈 패킹을 시행한다.

**정답: 1**

## 해설

분만 후 이완된 자궁과 다량의 질 출혈은 자궁이완증을 시사한다. 가장 먼저 시행할 응급처치는 자궁 저부 마사지로, 자궁 수축을 촉진하여 출혈을 조절하는 것이다. 이는 비침습적이고 즉시 시행할 수 있는 가장 기본적인 처치이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **분만 후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)**의 가장 흔한 원인인 자궁이완증(Uterine Atony) 환자의 초기 응급처치 우선순위를 묻고 있어요. 분만 후 자궁이 수축되지 않고 물렁거리며, 자궁 저부 높이가 배꼽(제대) 위로 올라가 있고 다량의 질 출혈이 있다면 전형적인 자궁이완증입니다. 핵심! 생명을 위협하는 산과적 출혈 상황에서 가장 먼저 시행해야 할 처치는 **비침습적이고 즉시 시행 가능한 자궁저부마사지(Fundal Massage)**예요. 이 기계적 자극을 통해 자궁 평활근의 수축을 유도하고 출혈을 조절하는 것이 최우선입니다. 활력징후가 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/분으로 빈맥과 저혈압을 보이는 것은 이미 상당량의 출혈로 인한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 시작되었음을 의미하므로, 신속한 대응이 중요합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 자궁이완증은 분만 후 자궁 근육이 충분히 수축하지 못해 태반 부착 부위의 혈관이 압박되지 않아 발생하는 출혈입니다. 방광 팽만, 다산부, 거대아 분만, 진통 지연 등이 위험 요인이며, 처치의 핵심은 자궁 수축을 촉진하는 것입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ①번 '자궁 저부를 마사지한다'가 정답입니다. 자궁저부마사지는 자궁이완증 처치의 첫 단계입니다. 한 손은 배꼽 아래를 누르며 자궁을 고정하고, 다른 손으로 자궁 저부를 원을 그리듯 부드럽지만 단단하게 마사지하여 자궁 수축을 유도합니다. 이는 어떤 환경에서도 즉시 시행할 수 있는 가장 기본적이고 효과적인 초기 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
②번 산모를 쇼크 자세로 눕히는 것은 쇼크에 대한 일반적인 보조 처치지만, 혼동 주의! 출혈의 근본 원인을 해결하는 것이 더 우선입니다. 자궁 수축을 유도하는 것이 먼저입니다.
③번 옥시토신(Oxytocin) 정맥 주사는 자궁수축제 투여로 매우 중요한 처치이지만, 정맥로 확보와 약물 준비에 시간이 소요되므로 마사지보다는 후순위입니다. 또한 1급 응급구조사는 의료지도(Direct Medical Direction) 하에 투여할 수 있습니다.
④번 양손으로 대동맥을 압박하는 것(대동맥 압박술)은 극심한 출혈 시 일시적 지혈 방법이지만, 자궁이완증의 1차 처치는 아닙니다.
⑤번 즉시 자궁 내 거즈 패킹은 병원 단계의 전문적인 시술로, 구급 현장에서 최우선으로 시행할 수 없는 처치입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 분만 후 출혈의 4가지 주요 원인은 '4T'로 암기합니다. 자궁이완증(Uterine Atony, Tone), 산도 열상(Genital Tract Trauma, Trauma), 잔류 태반(Retained Placental Tissue, Tissue), 응고 장애(Coagulopathy, Thrombin)입니다. 자궁이완증이 전체 원인의 약 70%를 차지합니다. 자궁 저부 마사지와 동시에 아기가 태어난 직후라면 모유 수유를 하도록 하여 내인성 옥시토신 분비를 촉진할 수도 있습니다.

개념 정리: 자궁이완증 응급처치 단계적 접근

| 단계 | 처치 | 비고 |
| --- | --- | --- |
| 1단계 | 자궁저부마사지 | 즉시 시행 가능, 기계적 수축 유도 |
| 2단계 | 자궁수축제 투여 | 옥시토신(Oxytocin) IV/IM, 메틸에르고노빈(Methylergonovine) IM 등 (의료지도 하에) |
| 3단계 | 풍선 탐폰(Balloon Tamponade) | 자궁 내 풍선 카테터 삽입 (병원 단계) |
| 4단계 | 수술적 중재 | 자궁동맥 결찰술, 자궁적출술 등 |

한눈에 비교!: 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 단계별 증상

| 출혈량 | 혈압 | 맥박 | 호흡 | 증상 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| Class I (500~750ml, 10~15%) | 정상 | 정상 | 정상 | 약간의 빈맥, 불안 |
| Class II (750~1500ml, 15~30%) | 정상 | 100~120회/분 | 20~24회/분 | 빈맥, 빈호흡, 맥압 감소 |
| Class III (1500~2000ml, 30~40%) | 감소 | 120~140회/분 | 30~40회/분 | 저혈압, 의식 저하, 핍뇨 (문제의 증상) |
| Class IV (2000ml 이상, 40% 이상) | 심각한 감소 | 140회/분 이상 | 40회/분 이상 | 혼미, 무뇨, 생명 위험 |

핵심 처치 포인트: 산과적 출혈 환자에게 절대 해서는 안 되는 것! 출혈이 멈추지 않는다고 자궁을 과도하게 강하게 압박하거나 거칠게 마사지하면 자궁 내번(Uterine Inversion)을 유발할 수 있어 매우 위험합니다. 항상 부드럽지만 확실하게 시행해야 합니다.

암기 팁: 자궁이완증 응급처치 순서 암기법 - **"마사지 먼저, 약물은 그다음"** (M before M: Massage before Medication). 그리고 분만 후 출혈 원인 '4T'는 **"톤! 톤! 톤! 외쳐라 (Tone, Trauma, Tissue, Thrombin)"**로 연상하세요.

국시 빈출 포인트: 1급 응급구조사 국가고시에서 분만 후 출혈 관련 문제는 거의 매년 출제되는 **High Yield** 주제입니다. 특히 자궁이완증의 증상(물렁한 자궁, 제대 위로 올라간 자궁 저부)을 제시하고, **가장 먼저 할 일**을 묻는 문제가 단골입니다. 옥시토신 투여와 같은 약물 처치를 먼저 고르는 함정에 빠지지 않도록 주의하세요!

기출 변형 주의!: 단순 처치 순서뿐 아니라, "옥시토신 투여 금기 환자", "자궁 마사지에도 불구하고 출혈이 지속될 때 다음 단계", "잔류 태반이 의심되는 상황에서의 처치" 등으로 심화 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "구급대원입니다! 32세 산모, 집에서 분만한 지 20분 지났는데 출혈이 심해요!"라는 다급한 신고를 받고 출동했습니다. 현장에 도착하니 산모는 창백하고 식은땀을 흘리고 있으며, 패드가 금방 빨갛게 젖을 정도로 다량의 질 출혈이 확인됩니다. 복부를 촉진해보니 자궁 저부가 배꼽 위로 올라가 있고 물렁물렁하게 만져집니다. 혈압은 90/60mmHg, 맥박은 110회/분으로 측정됩니다. 산모는 "어지럽고 힘이 없어요..."라고 호소하고 있습니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 현장 안전을 확보한 후 즉시 1차 평가(Primary Survey)를 시작합니다.
1. **기본 처치 및 평가**: 전형적인 자궁이완증에 의한 분만 후 출혈 상황입니다. 즉시 자궁저부마사지를 시작합니다. 한 손으로 배꼽 아래를 눌러 자궁 하부를 고정하고 다른 손으로 자궁 저부를 단단하게 마사지하며 "자궁이 딱딱하게 수축되는 느낌"이 올 때까지 지속합니다.
2. **동시 처치**: 마사지와 동시에 파트너는 고용량 산소 투여(15L/min, 비재호흡마스크)를 시작하고, 두 개의 큰 구멍 정맥로(IV, 18G 이상)를 확보하여 수액을 전량 주입(급속 주입)하며 쇼크 자세를 취해줍니다. 산모의 체온 유지(보온)도 필수입니다.
3. **의료지도 및 약물 투여**: 자궁저부마사지에도 불구하고 자궁 수축이 불충분하면, 직접 의료지도(Direct Medical Direction)를 요청하여 옥시토신(Oxytocin) 10~20U를 수액 500ml에 혼합하여 정맥 주입하는 것을 고려합니다.
4. **이송**: 활력징후가 불안정한 중증 환자이므로, 즉시 산과 및 혈액은행이 갖춰진 가까운 응급의료기관으로 **신속 이송(Load and Go)**합니다. 이송 중에도 지속적으로 자궁 마사지를 시행하며 경과를 관찰합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 자궁 내번을 유발할 수 있는 과도한 압박은 절대 금물입니다. 마사지 전에 방광 팽만이 있는지 반드시 확인하고, 소변이 차 있다면 배뇨를 유도하거나 소변줄(Foley catheter) 삽입을 고려해야 합니다(방광이 가득 차면 자궁 수축을 방해합니다). 옥시토신 투여는 반드시 의료지도 하에 시행하며, 빠른 속도로 정맥 주입 시 저혈압을 유발할 수 있으니 주의합니다.

현장 처치 프로토콜: 분만 후 출혈(PPH) 구급대원 체크리스트
1. 자궁저부마사지 즉시 시행
2. 고용량 산소 및 두 개의 큰 정맥로 확보, 수액 급속 주입
3. 방광 팽만 확인 및 배뇨 유도
4. 의료지도 요청 후 자궁수축제(옥시토신) 투여 고려
5. 지속적 자궁 마사지 및 활력징후 모니터링하며 신속 이송

선배 응급구조사의 한마디: "분만 현장은 언제나 긴장되는 순간이지만, 출산의 기쁨 뒤에 찾아오는 출혈은 진짜 위험한 상황이에요. 산모의 생명이 경각에 달렸을 때, 우리의 손이 가장 먼저 할 수 있는 일은 바로 '자궁 마사지'라는 걸 절대 잊지 마세요! 약물이나 고급 처치보다 내 두 손으로 즉시 시작하는 마사지가 산모의 생명을 살리는 첫걸음입니다. 이론으로만 외우지 말고, 현장에서 당황하지 않도록 머릿속으로 계속 시뮬레이션하세요!"

## 핵심 개념

- **자궁이완증(Uterine Atony)** — 분만 후 자궁 근육이 충분히 수축하지 못해 이완된 상태로, 태반 부착 부위의 혈관을 압박하지 못해 대량 출혈을 일으키는 분만 후 출혈의 가장 흔한 원인입니다.
- **자궁저부마사지(Fundal Massage)** — 한 손으로 자궁 하부를 고정하고 다른 손으로 자궁 저부를 원을 그리듯 부드럽게 마사지하여 기계적 자극을 통해 자궁 수축을 유도하는 기본적인 응급 처치입니다.
- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)** — 대량의 혈액 또는 체액 손실로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하여 조직 관류가 저하된 상태로, 빈맥, 저혈압, 핍뇨, 의식 저하 등의 증상이 나타납니다.
- **옥시토신** — 뇌하수체 후엽에서 분비되는 호르몬의 합성 유사체로, 자궁 평활근을 강력하게 수축시켜 분만 후 출혈을 조절하는 데 사용되는 1차 자궁수축제입니다.
- **분만 후 출혈(Postpartum Hemorrhage)** — 질식 분만 후 500ml 이상, 제왕절개 분만 후 1000ml 이상의 출혈이 있는 경우로 정의되며, 산모 사망의 주요 원인 중 하나입니다.

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