# 임신 39주 산모가 규칙적인 진통과 함께 양막이 파수되었다. 분만 과정 중 아두가 만출된 직후, 태아의 어깨가 산모의 치골결합 뒤에 걸려 빠지지 않는다. 응급구조사가 시행해야 할 가장 적절한 술기는?

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> language: ko  
> subject: part2. 산부인과

## 문제

임신 39주 산모가 규칙적인 진통과 함께 양막이 파수되었다. 분만 과정 중 아두가 만출된 직후, 태아의 어깨가 산모의 치골결합 뒤에 걸려 빠지지 않는다. 응급구조사가 시행해야 할 가장 적절한 술기는?

## 보기

1. 산모에게 숨을 깊게 들이쉬게 하고 강하게 밀게 한다.
2. 산모의 자궁저부를 강하게 압박한다.
3. 산모의 양쪽 다리를 복부 쪽으로 강하게 굴곡시킨다. **✔ 정답**
4. 즉시 회음절개를 시행한다.
5. 태아의 머리를 강하게 아래쪽으로 견인한다.

**정답: 3**

## 해설

제시된 상황은 견갑난산이다. 응급구조사가 시행할 수 있는 1차 처치는 맥로버트 술기로, 산모의 양쪽 다리를 복부 쪽으로 과도하게 굴곡시켜 골반 출구의 전후 직경을 넓혀 태아 어깨가 빠져나오도록 돕는 것이다. 자궁저부 압박이나 과도한 견인은 태아 신경 손상을 유발할 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 분만 과정 중 발생한 견갑난산(Shoulder Dystocia) 상황에서 응급구조사가 시행해야 할 최우선 처치를 묻고 있어요. 견갑난산은 태아의 머리가 분만된 후 어깨가 산모의 골반 내에 걸려 빠져나오지 못하는 진정한 산과적 응급상황(True Obstetric Emergency)입니다. 핵심! 이때 맥로버트 술기(McRoberts Maneuver)는 산모의 양쪽 다리를 복부 쪽으로 강하게 굴곡시켜 골반 출구의 전후 직경을 넓히는 비침습적이면서도 가장 효과적인 1차 처치입니다. 강한 자궁저부 압박이나 과도한 태아 견인은 상완신경총 손상(Brachial Plexus Injury)과 같은 심각한 신경 손상을 유발할 수 있어 절대 금기입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 견갑난산은 태아의 전방 어깨(Anterior Shoulder)가 산모의 치골결합(Pubic Symphysis) 뒤에 걸리는 것이 가장 흔한 원인입니다. 목표는 태아를 외상 없이 신속하게 분만시키는 것이며, 이를 위해 핵심! 산모의 골반 내 공간을 확보하고 태아의 어깨 직경을 좁히는 다양한 술기(maneuver)를 단계적으로 적용합니다. 이때 응급구조사는 직접적인 의료지도 하에 술기를 시행해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ③번 맥로버트 술기는 견갑난산 발생 시 가장 먼저 시행해야 할 표준 처치입니다. 이 술기는 산모의 엉덩이를 침대 끝으로 이동시키고 양쪽 다리를 복부 쪽으로 최대한 굴곡시켜 천골의 움직임을 유도하고 골반의 전후 직경을 증가시킵니다. 대부분의 견갑난산 사례에서 이 술기만으로도 성공적인 분만이 가능합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 산모에게 숨을 깊게 들이쉬게 하고 강하게 밀게 하는 것은 자궁저부 압박과 함께 태아 신경 손상을 악화시킬 수 있는 위험한 행위입니다. 이는 태아의 어깨를 더욱 단단히 끼게 만들 수 있어요.
혼동 주의! ②번 산모의 자궁저부를 강하게 압박하는 것은 대표적인 금기 처치입니다. 이는 태아 어깨에 가해지는 충격을 증가시켜 상완신경총 손상 및 쇄골 골절을 유발할 수 있어 절대 해서는 안 됩니다.
혼동 주의! ④번 회음절개는 견갑난산 자체를 해결하지 못합니다. 술기(예: 내회전 술기)를 위한 공간 확보가 필요할 때 의사에 의해 시행되는 보조적 처치일 뿐, 응급구조사가 1차로 시행하는 술기는 아니에요.
혼동 주의! ⑤번 태아 머리를 강하게 견인하는 것은 절대 금기입니다. 과도한 견인은 에르브-듀센 마비(Erb-Duchenne Palsy)와 같은 영구적인 신경 손상의 가장 흔한 원인입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 맥로버트 술기로도 실패할 경우, 치골상부압박(Suprapubic Pressure)과 같은 추가 술기를 시행합니다. 이는 자궁저부가 아닌 치골 바로 위를 압박하여 태아의 전방 어깨를 내전(Adduction)시켜 어깨 직경을 줄이는 방법입니다. 그래도 실패 시 의료진이 내회전 술기(Rubin II, Woods' screw maneuver) 등을 시행합니다.

개념 정리: 견갑난산 처치 알고리즘 (HELPERR mnemonic)

H: 도움 요청 (Help)

E: 회음절개 고려 (Evaluate for Episiotomy)

L: 다리 굴곡 - **맥로버트 술기** (Legs - McRoberts)

P: 치골상부압박 (Pressure - Suprapubic)

E: 회전 술기 (Enter - Internal rotation)

R: 후방 팔 분만 (Remove posterior arm)

R: 환자를 네 발 자세로 전환 (Roll patient to all fours)

한눈에 비교!

| 구분 | 맥로버트 술기 (McRoberts) | 치골상부압박 (Suprapubic Pressure) |
| --- | --- | --- |
| 방법 | 양 다리를 복부 쪽으로 강하게 굴곡 | 치골결합 바로 위를 등쪽 및 측면으로 압박 |
| 효과 | 골반 출구 전후 직경 증가, 천골의 수평화 | 태아 전방 어깨를 내전시켜 양어깨 직경 감소 |
| 적용 순서 | 1차 술기 | 맥로버트와 함께 시행하거나 직후에 시행 |
| 금기 | 없음 (주의사항: 과도한 굴곡으로 산모 불편감) | 자궁저부 압박과 혼동 금지 (자궁저부 압박은 금기) |

핵심 처치 포인트: 견갑난산 발생 시 응급구조사가 기억해야 할 것은 **무리한 견인 금지, 자궁저부 압박 금지**입니다. 즉시 도움을 요청하고, 핵심! 맥로버트 술기와 치골상부압박을 침착하게 시행하는 것이 태아의 생명과 신경학적 예후를 좌우합니다.

암기 팁: "견갑난산! 절대 당기지 말고, 다리를 굽히자! (맥로버트)" 그리고 "배 윗부분(자궁저부)을 누르지 말고, 배 아랫부분(치골 위)을 누르자!"라고 연상하면 혼동하기 쉬운 금기사항을 확실히 기억할 수 있어요.

국시 빈출 포인트: 견갑난산 문제에서는 항상 자궁저부 압박과 과도한 태아 견인이 오답으로 등장합니다. 이 두 가지가 왜 위험한지(신경 손상)와 함께, 맥로버트 술기가 1차 처치라는 점은 매번 출제되는 필수 암기 사항입니다.

기출 변형 주의!: 단순히 술기 이름만 묻는 것에서 나아가, "분만 중 아두 만출 후 거북이 징후(Turtle Sign)가 나타났다. 다음 중 가장 적절한 처치는?"과 같이 임상적 징후를 제시하는 형태로 변형될 수 있습니다. 거북이 징후는 견갑난산의 전형적인 시각적 신호입니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "구급차 안에서 산모가 규칙적인 진통을 호소하며 급히 분만이 진행되고 있습니다. 태아의 머리는 나왔지만, 잠시 후 머리가 다시 안으로 약간 밀려 들어가는 듯한 거북이 징후(Turtle Sign)가 보입니다. 산모가 힘을 주는데도 어깨가 전혀 나오지 않고 태아의 얼굴이 붉게 변합니다. 응급구조사는 어떻게 해야 할까요?"
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 핵심! 즉시 견갑난산 상황임을 인지하고 맥로버트 술기(McRoberts Maneuver)를 준비해야 합니다. 산모의 엉덩이를 구급차 바닥이나 들것 가장자리까지 오게 하고, 보조자와 함께 양쪽 다리를 잡아 복부 쪽으로 최대한 굴곡시킵니다. 동시에 다른 보조자는 산모의 치골 바로 위를 등쪽 및 측면 방향으로 지속적으로 압박(치골상부압박)합니다. 이 모든 과정에서 태아의 머리나 목을 잡아당기는 행위는 절대 금지입니다. 그래도 실패 시 즉시 가장 가까운 산과 병원으로 이송하며 지속적인 산소 공급과 활력징후 모니터링을 시행합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 자궁저부 압박과 태아 견인은 절대 금기입니다. 이는 상완신경총 손상 등 회복 불가능한 장애를 초래할 수 있습니다. 현장에서 직접 의료지도(Direct Medical Control)를 통해 추가적인 술기(예: 내회전 술기)를 지시받을 수 있도록 준비해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 단계 견갑난산 대응 체크리스트

1. 도움 요청: 추가 인력 및 의료지도 연락

2. 산모 자세: 엉덩이를 침대 끝으로 이동

3. 1차 술기: **맥로버트 술기** (다리 과굴곡)

4. 2차 술기: **치골상부압박** (자궁저부 압박 금지!)

5. 지속 모니터링: 태아 심박수 및 산모 활력징후 확인

6. 신속 이송: 술기 실패 시 분만 가능한 최근접 병원으로 긴급 이송

선배 응급구조사의 한마디: "구급 현장에서 분만은 항상 긴장되는 출동이죠. 아무 탈 없이 순산되면 좋지만, 견갑난산처럼 예상치 못한 위기가 찾아올 때 당황하면 안 됩니다. '절대 당기지 않고, 다리를 굽힌다!'라는 원칙만 기억하세요. 이 간단한 술기 하나가 한 아이의 평생을 좌우할 수 있어요. 국시 공부할 때 맥로버트 술기의 생체역학적 원리를 꼭 머릿속에 그려보세요!"

## 핵심 개념

- **견갑난산** — 분만 과정에서 태아의 머리가 나온 후 어깨가 산모의 골반에 걸려 빠져나오지 못하는 산과적 응급상황으로, 태아의 전방 어깨가 치골결합 뒤에 걸리는 것이 가장 흔한 원인입니다.
- **맥로버트 술기** — 산모의 양쪽 다리를 복부 쪽으로 강하게 굴곡시켜 골반 출구의 전후 직경을 넓히는 비침습적 술기로, 견갑난산 발생 시 가장 먼저 시행하는 1차 처치입니다.
- **치골상부압박** — 자궁저부가 아닌 치골결합 바로 위를 등쪽 및 측면 방향으로 압박하여 태아의 전방 어깨를 내전시켜 양어깨 직경을 감소시키는 술기입니다.
- **거북이 징후** — 태아의 머리가 분만된 후 어깨가 걸려 마치 거북이가 목을 움츠리듯 머리가 다시 산도 안으로 밀려 들어가는 현상으로, 견갑난산의 전형적인 시각적 징후입니다.
- **상완신경총 손상** — 견갑난산 시 과도한 견인으로 인해 제5경추-제1흉추 신경 뿌리가 손상되는 것으로, 에르브-듀센 마비와 같은 팔의 운동 장애를 유발할 수 있습니다.

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