# 외상성 쇼크 환자에게 수액을 주입할 때 초기 소생술 목표로 가장 적절한 것은?

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> subject: part6. 외상성 출혈·쇼크

## 문제

외상성 쇼크 환자에게 수액을 주입할 때 초기 소생술 목표로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 중심 정맥압을 15mmHg 이상으로 유지한다.
2. 소변량이 시간당 100mL 이상 나오도록 유지한다.
3. 촉지 가능한 요골 맥박이 유지되거나 의식이 호전될 때까지 주입한다. **✔ 정답**
4. 수축기 혈압을 160mmHg 이상으로 유지한다.
5. 의식이 완전히 회복될 때까지 최대 속도로 주입한다.

**정답: 3**

## 해설

외상성 출혈 환자에서 과도한 수액 주입은 혈전을 희석시키고 저체온증을 악화시킬 수 있다. 따라서 허용성 저혈압 전략에 따라 촉지 가능한 맥박(요골 맥박, 수축기 혈압 약 80~90mmHg) 유지나 의식 호전을 목표로 수액을 주입한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 외상성 쇼크(Traumatic Shock), 특히 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock) 환자의 병원 전 단계 및 초기 소생술에서 중요한 허용성 저혈압(Permissive Hypotension) 혹은 저용량 소생술(Hypotensive Resuscitation) 전략을 묻고 있어요. 과거에는 대량 수액 주입이 표준처럼 여겨졌지만, 최신 외상 소생술(ATLS/PTLS) 가이드라인은 무분별한 수액 주입이 오히려 사망률을 높일 수 있다고 강조합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 활동성 출혈이 조절되지 않은 상태에서 적극적으로 수액을 주입하면 혈압이 일시적으로 상승하며 혈전(Clot)을 밀어내고, 혈액을 희석시켜 응고 장애를 유발하며, 저체온증(Hypothermia)을 악화시킵니다. 이는 치명적인 3대 요소인 대사성 산증(Acidosis), 저체온증, 응고 장애(Coagulopathy)의 악순환, 즉 죽음의 트라이어드(Trauma Triad of Death)를 가속화해요. 따라서 수술적 지혈 전까지는 최소한의 조직 관류만 유지하는 전략이 필요합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 3번 보기가 바로 이 허용성 저혈압 전략을 가장 잘 설명합니다. 촉지 가능한 요골 맥박(Palpable Radial Pulse)은 수축기 혈압이 최소 80mmHg 이상임을 의미하는 간편한 현장 지표입니다. 이 정도의 혈압과 의식 상태 호전(Alert)은 뇌와 심장 등 주요 장기에 필수적인 관류가 이루어지고 있다는 임상적 증거이므로, 수술실에 도착할 때까지 이 수준을 목표로 수액을 적정 속도로 주입하는 것이 가장 적절합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 혼동 주의! 1번: 중심정맥압(CVP)을 15mmHg 이상으로 높이는 것은 출혈성 쇼크 환자에게 과도한 수액 부하를 의미하며, 우심실 부전을 유발하거나 혈전을 밀어낼 위험이 있어 지양해야 합니다. 2번: 소변량 0.5~1mL/kg/hr가 통상적인 적절한 신장 관류의 지표이지만, 출혈 조절 전 무리하게 시간당 100mL를 목표로 수액을 과다 주입하는 것은 오히려 해롭습니다. 4번: 수축기 혈압 160mmHg는 과도한 목표이며, 혈압이 지나치게 높으면 출혈을 악화시킵니다. 5번: 의식 완전 회복이나 최대 속도 주입은 과거의 공격적 수액 소생술 개념으로, 현재는 오히려 예후를 악화시키는 것으로 알려져 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 손상 통제 소생술(Damage Control Resuscitation, DCR)의 중요한 한 축입니다. 출혈 조절이 안 된 외상 환자에게 수축기 혈압 80~90mmHg 정도를 유지하는 저용량 소생술과 함께, 수혈이 필요할 경우 조기에 신선동결혈장(FFP)과 적혈구(RBC)를 1:1 또는 1:2 비율로 주입하는 균형 수혈(Massive Transfusion Protocol)을 고려해야 합니다.

개념 정리: **허용성 저혈압 전략의 실제 목표**

| 평가 항목 | 표적 목표 | 의미 |
| --- | --- | --- |
| 의식 상태 | 명료하거나 통증에 반응 | 대뇌 관류 유지 (GCS 운동 6점) |
| 맥박 | 요골 동맥 촉지 가능 | 수축기 혈압 약 80mmHg 이상 |
| 수축기 혈압 | 80~90mmHg | 과도한 혈압 상승으로 인한 재출혈 방지 |

한눈에 비교!: **과거 vs. 현재 수액 소생술 전략**

| 구분 | 과거 공격적 수액 소생술 | 현재 허용성 저혈압 전략 |
| --- | --- | --- |
| 목표 혈압 | 정상 혈압 (120mmHg 이상) | 낮은 혈압 (80~90mmHg) |
| 수액 속도 | 대량, 빠르게 | 적정량, 신중하게 |
| 주요 근거 | 혈압 정상화 = 조직 관류 개선 | 혈전 보호 및 희석성 응고 장애 예방 |
| 결과 | 사망률 증가 가능성 | 생존율 향상 |

핵심 처치 포인트: 외상성 쇼크 환자에게 정질액(Crystalloid)을 초기 볼루스로 주입할 때는 250~500mL씩 나누어 주입하며, 매번 반응을 평가해야 합니다. 관통상(Penetrating Injury)이 있거나 현장 도착 시 이미 의식이 없는 저혈량성 쇼크 환자는 지체 없이 즉시 이송(Load and Go)이 최우선이며, 수액 주입을 위해 현장에 지체해서는 안 됩니다.

암기 팁: "요골 맥박 잡히면, 뇌는 깨어난다!" 외상 환자의 수액 목표는 '정상 혈압'이라는 숫자가 아니라, **'손목에서 뛰는 맥박(요골)'**과 **'깨어있는 환자의 눈(의식)'**이라는 임상적 징후임을 기억하세요.

국시 빈출 포인트: 외상성 쇼크 문제에서 '가장 적절한 수액 주입 목표'를 묻는다면, 거의 대부분 '촉지 가능한 요골 맥박' 혹은 '의식 호전'이 정답입니다. 반대로 '정상 혈압 유지', '소변량 정상화' 등 적극적인 목표를 제시하는 보기는 오답일 확률이 매우 높습니다.

기출 변형 주의!: 단순 목표 수치 암기가 아니라, "골반 골절이 의심되는 환자에게 수액을 주입하며 이송 중 갑자기 의식이 나빠졌다. 어떤 처치를 우선해야 하는가?" 와 같은 사례형으로, 수액 주입 속도를 높이는 것이 아니라 긴장성 기흉이나 심낭압전 등 다른 치명적 상태를 감별해야 하는 문제로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 늦은 밤, 복부에 자상을 입은 20대 남성 환자에게 출동했습니다. 환자는 창백하고 축축한 피부에 빠르고 얕은 호흡을 하고 있습니다. 수축기 혈압은 70mmHg, 맥박은 130회로 측정되지만 다행히 의식은 명료하고 요골 맥박도 희미하게 촉지됩니다. 이런 환자에게 어떻게 해야 할까요?
- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 핵심! 1차 평가에서 확인해야 할 것은 기도, 호흡과 함께 생명을 위협하는 외부 출혈입니다. 직접 압박 지혈을 시행하고, 신속하게 구급차로 이송을 시작합니다. 이송 중 정맥로(IV)를 확보하고, 수액은 환자의 의식이 명료하고 요골 맥박이 촉지되는 현재 상태를 유지할 수 있을 정도로만 적정 속도로 주입(Titration)합니다. 혈압을 무리하게 120mmHg까지 올리려고 수액을 빠르게 주입하면, 자상 부위의 혈전이 떨어져 나가며 복강 내 출혈이 폭발적으로 증가할 수 있어요. 목표는 외과적 지혈이 가능한 가장 가까운 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 신속하게 이송하는 것입니다.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 병원 전 단계에서 1급 응급구조사가 수액 주입 속도를 조절할 때, 단순히 '분당 방울 수'만 기억해서는 안 됩니다. 가장 중요한 것은 **환자 반응에 따른 재평가**입니다. 수액 주입 중 갑자기 의식이 저하되거나 호흡곤란이 발생한다면, 단순 저혈량 악화뿐 아니라 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)이나 심낭압전(Cardiac Tamponade) 같은 다른 치명적 상태가 발생한 것은 아닌지 즉시 재평가해야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 외상 소생술(PTLS)에 따른 출혈성 쇼크 환자 처치 체크리스트

| 단계 | 조치 | 핵심 원칙 |
| --- | --- | --- |
| 1. 현장 안전 | 현장 상황 및 기전 확인 | 추가 손상 방지 |
| 2. 1차 평가 | 대량 출혈 조절 및 ABC 평가 | 즉각적인 생명 위협 요소 제거 |
| 3. 이송 결정 | 권역외상센터 선정 및 신속 이송 | 현장 지체 최소화 (Platinum 10 min.) |
| 4. 수액 요법 | 요골 맥박/의식 유지 목표 소량 주입 | 허용성 저혈압 전략 유지 |
| 5. 재평가 | 치료 반응 및 활력징후 지속 감시 | 쇼크 악화 또는 합병증 조기 발견 |

선배 응급구조사의 한마디: "구급차 안에서 수액을 연결할 때, '이 환자의 출혈 부위에 지혈대는 감았나?'를 먼저 생각하세요. 지혈되지 않은 구멍에 물을 아무리 부어봐야 허사예요. 현장에서는 숫자보다 환자의 얼굴색, 의식, 그리고 내 손끝에 느껴지는 요골 맥박이 훨씬 정직한 평가 도구랍니다. 가장 완벽한 수액 소생술은 바로 '빠른 이송'이라는 사실, 절대 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **허용성 저혈압 (Permissive Hypotension)** — 출혈성 쇼크 환자에서 수술적 지혈 전까지 과도한 수액 주입을 피하고, 주요 장기 관류를 유지할 수 있는 최소한의 혈압(수축기 80~90mmHg)을 목표로 하는 소생술 전략입니다. 혈전 보호 및 희석성 응고 장애 예방에 목적이 있습니다.
- **손상 통제 소생술 (Damage Control Resuscitation, DCR)** — 중증 외상 환자의 사망을 막기 위해 허용성 저혈압, 균형 수혈, 저체온증 예방 등을 병원 전 단계 및 응급실 초기부터 통합적으로 적용하는 체계적인 치료 전략입니다.
- **죽음의 트라이어드 (Trauma Triad of Death)** — 대사성 산증(Acidosis), 저체온증(Hypothermia), 응고 장애(Coagulopathy)가 서로 원인이자 결과가 되어 악순환을 이루며 외상 환자를 사망에 이르게 하는 치명적인 생리적 상태입니다.
- **요골 맥박 (Radial Pulse)** — 손목의 요골 동맥에서 촉지되는 맥박입니다. 현장에서 촉지 가능한 요골 맥박은 환자의 수축기 혈압이 최소 80mmHg 이상임을 시사하는 간편하고 신뢰도 높은 평가 지표입니다.
- **균형 수혈 (Balanced Resuscitation)** — 대량 수혈이 필요한 환자에게 적혈구(RBC)뿐 아니라 신선동결혈장(FFP), 혈소판(Platelet)을 일정한 비율(예: 1:1:1)로 함께 수혈하여 희석성 응고 장애를 예방하는 전략입니다.

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