# 외상 환자의 출혈성 쇼크 평가에서 Class II 쇼크에 해당하는 실혈량과 임상 소견으로 옳은 것은?

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> subject: part6. 외상성 출혈·쇼크

## 문제

외상 환자의 출혈성 쇼크 평가에서 Class II 쇼크에 해당하는 실혈량과 임상 소견으로 옳은 것은?

## 보기

1. 3,000mL 이상 실혈, 심박수 160회/분 이상
2. 2,000mL 이상 실혈, 심박수 140회/분 이상
3. 750~1,500mL 실혈, 심박수 100~120회/분 **✔ 정답**
4. 500mL 미만 실혈, 심박수 100회/분 미만
5. 1,500~2,000mL 실혈, 심박수 120~140회/분

**정답: 3**

## 해설

ATLS 분류상 Class II 쇼크는 15~30% 혈액 손실(750~1,500mL)로 빈맥, 맥압 감소, 경한 불안 등의 소견을 보인다. Class I은 750mL 미만, Class III는 1,500~2,000mL, Class IV는 2,000mL 이상이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)의 단계별 분류, 즉 외상 환자의 출혈량에 따른 쇼크의 Class 분류(ATLS 기준)를 정확히 이해하고 있는지 평가하는 문제예요. 쇼크의 단계를 정확히 분류하는 것은 병원 전 단계에서 중증도를 빠르게 파악하고, 적절한 수액 소생술(Fluid Resuscitation)을 시작하며, 권역외상센터(Regional Trauma Center)로의 신속한 이송 필요성을 판단하는 근거가 됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
저혈량성 쇼크의 ATLS(Advanced Trauma Life Support) 분류는 실혈량과 그에 따른 생체징후의 변화를 기준으로 총 4단계(Class I~IV)로 나뉘어요. 핵심! 각 Class의 경계가 되는 실혈량(ml)과 비율(%), 그리고 이에 상응하는 심박수, 혈압, 맥압, 호흡수, 의식 상태, 소변량의 변화를 정확히 암기하고 있어야 현장에서 환자 상태를 빠르게 평가할 수 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 3번이에요. Class II 출혈성 쇼크는 전체 혈액량의 15~30%에 해당하는 750~1,500mL의 실혈이 발생한 상태를 의미합니다. 이 단계에서 우리 몸은 보상 기전을 가동하기 때문에 심박수는 100~120회/분으로 상승(빈맥)하고, 맥압(Pulse Pressure)은 감소하기 시작하지만, 수축기 혈압은 아직 정상 범위를 유지하는 것이 특징이에요. 환자는 경미한 불안감이나 초조함을 보일 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 Class의 실혈량과 심박수 범위를 혼동하지 않도록 정확히 암기해야 합니다.
① 1번 선택지: 3,000mL 이상의 실혈과 심박수 160회/분 이상은 Class IV 쇼크에 해당해요. 이는 전체 혈액량의 40% 이상을 소실한 상태로, 생명이 매우 위독한 상태입니다.
② 2번 선택지: 2,000mL 이상의 실혈과 심박수 140회/분 이상은 Class III 쇼크의 말기 또는 Class IV 쇼크 초기에 걸쳐 있을 수 있는 소견이에요. 정확한 Class IV의 실혈량 기준은 '2,000mL 이상'이 맞지만, ATLS 교과서의 고전적인 심박수 기준은 140회/분 이상으로 기술되기도 합니다. 그러나 문제에서 제시된 '2,000mL 이상'이라는 실혈량 자체가 이미 Class III(1,500~2,000mL)를 넘어서는 범위이므로 더 명확한 오답이 됩니다.
④ 4번 선택지: 500mL 미만의 실혈과 심박수 100회/분 미만은 Class I 쇼크입니다. 건강한 성인이 헌혈 시 경험할 수 있는 정도의 실혈량으로, 생체징후의 변화는 거의 관찰되지 않아요.
⑤ 5번 선택지: 1,500~2,000mL의 실혈과 심박수 120~140회/분은 Class III 쇼크입니다. 이 단계에서는 보상 기전이 실패하기 시작하여 수축기 혈압이 뚜렷하게 떨어지고, 의식 상태의 변화가 명확하게 나타나기 시작해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
병원 전 단계에서는 정확한 실혈량을 알 수 없기 때문에, 핵심! 심박수, 혈압, 맥압, 의식 상태, 피부 색깔 및 온도 등 활력징후의 변화 양상을 통해 쇼크의 단계를 추정하고, 이에 맞춰 지혈 및 수액 소생술 전략을 수립해야 해요. Class II 쇼크 환자에게는 18G 이상의 굵은 정맥로(IV) 2개를 확보하고, 1~2L의 등장성 수액(Isotonic Crystalloid)을 빠르게 주입하는 것이 일반적인 초기 처치입니다. 단, 수액 과다 주입은 혈전을 밀어내 출혈을 악화시킬 수 있으므로, 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략을 항상 염두에 두어야 해요.

개념 정리

| 분류 | 실혈량 (ml) | 실혈률 (%) | 심박수 (회/분) | 혈압 | 맥압 | 의식 상태 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Class I | < 750 | < 15% | < 100 | 정상 | 정상 또는 증가 | 약간 불안 |
| Class II | 750~1,500 | 15~30% | 100~120 | 정상 | 감소 | 중등도 불안 |
| Class III | 1,500~2,000 | 30~40% | 120~140 | 감소 | 감소 | 혼돈, 불안 |
| Class IV | > 2,000 | > 40% | > 140 | 크게 감소 | 감소 또는 측정 불가 | 혼미, 의식 소실 |

한눈에 비교!
혼동 주의! Class II 쇼크 vs Class III 쇼크를 생체징후로 구분하는 것이 중요해요.
- Class II: 수축기 혈압은 정상이며, 맥압 감소와 빈맥이 주요 소견입니다.
- Class III: 보상 기전이 무너지면서 수축기 혈압이 뚜렷하게 감소하고, 의식 변화(혼돈)가 나타나기 시작합니다.

핵심 처치 포인트
Class II 쇼크 환자에게는 직접 압박 및 지혈대(Tourniquet) 적용을 통한 외부 출혈 통제가 최우선입니다. 동시에 고용량 산소 투여(비재호흡마스크(NRM) 15L/min)를 시작하고, 굵은 정맥로(IV) 확보 후 수액 주입을 준비해야 합니다. 이 환자는 언제든지 Class III로 진행될 수 있으므로, 핵심! 의료지도(Direct Medical Control)에 따라 수액을 조절하며 권역외상센터로 신속 이송(Load and Go)해야 합니다.

암기 팁
쇼크 Class를 테니스 경기에 비유해 보세요!
Class I: 워밍업 (거의 변화 없음)
Class II: 1세트 진행 중 (맥박 오르고, 약간 불안하지만 아직 게임은 유지)
Class III: 체력이 급격히 떨어지는 3세트 (혈압 떨어지고 정신 혼미)
Class IV: 경기 종료 직전, 더 이상 움직일 수 없는 위기 상황 (생명이 위독함)

국시 빈출 포인트
각 Class의 실혈량과 심박수 범위는 국가고시에 반드시 출제되는 영역입니다. 특히 Class II의 수치를 정확히 암기하고, '수축기 혈압은 정상'이라는 특징적인 소견을 놓치지 않도록 하세요.

기출 변형 주의!
단순 실혈량 암기에서 벗어나, "구급차 내에서 30대 남성의 심박수가 130회, 혈압 80/50mmHg, 의식이 혼미하다면 몇 Class 쇼크에 해당하는가?"와 같이 생체징후를 제시하고 쇼크 단계를 추론하게 하는 문제가 출제될 수 있어요. 또는 수액 소생술 시 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략과 연계하여 물어볼 가능성이 높으니 관련 내용도 함께 학습해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
추락 사고 현장에 출동한 구급대원입니다. 20대 남성이 5m 높이에서 떨어졌으며, 의식은 명료하지만 다소 초조해 보입니다. 빠른 외상 평가에서 오른쪽 넓적다리(대퇴골)에 심한 변형과 함께 폐쇄성 골절이 의심되고, 복부는 약간 팽창되어 있으며 눌렀을 때 통증을 호소합니다. 생체징후 측정 결과 심박수 115회/분, 혈압 100/80mmHg, 호흡수 22회/분입니다. 핵심! 이 환자는 전형적인 Class II 출혈성 쇼크 상태로, 지금은 혈압이 유지되고 있지만 곧 악화될 수 있는 위험한 상황입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
1. **1차 평가 (Primary Survey)**: 경추 보호대를 즉시 적용하고, 기도 개방 및 호흡 상태를 확인합니다. 맥박이 빠르고 피부가 차갑고 축축하다면 쇼크가 진행 중임을 알 수 있습니다. 대퇴골 골절은 다량의 실혈을 유발할 수 있으므로 즉시 골반 바인더(Pelvic Binder) 및 견인 부목(Traction Splint) 적용을 고려하여 출혈을 통제해야 합니다.
2. **처치 및 이송**: 비재호흡마스크(NRM)로 고용량 산소를 투여하고, 14~16G 굵은 정맥로(IV)를 양쪽 팔에 확보하여 따뜻하게 데운 등장성 수액을 점적 주입합니다. 의료지도를 받아 수액 주입 속도를 조절하며, '현장에서 지체하지 않고(Load and Go)' 신속하게 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 이송을 시작합니다.
3. **이송 중 재평가**: 이송 중 5분 간격으로 활력징후와 의식 상태를 재평가하여 Class III로 진행하는지 면밀히 관찰해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
이 환자는 언제든지 보상 기전이 무너지며 혈압이 급격히 떨어질 수 있어요. 수액을 과도하게 주입하면 굳어진 혈전이 녹거나 밀려나가면서 출혈이 다시 심해질 수 있으니, 핵심! 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략(수축기 혈압 80~90mmHg 유지)을 반드시 기억해야 합니다. 의료지도가 필수적인 상황입니다.

현장 처치 프로토콜

| 단계 | 처치 |
| --- | --- |
| 1. 출혈 통제 | 직접 압박, 지혈대, 골반 바인더, 견인 부목 적용 (대퇴골 골절 시) |
| 2. 산소 투여 | 비재호흡마스크(NRM) 15L/min (산소포화도(SpO2) 94% 이상 목표) |
| 3. 수액 소생술 | 굵은 정맥로(IV) 2개 확보, 따뜻한 등장성 수액을 의료지도 하에 점적 (허용적 저혈압 전략) |
| 4. 보온 | 담요 등으로 체온 유지 (저체온증(Hypothermia)이 응고 장애를 악화시키는 치명적 3대 요소(Triad of Death) 예방) |
| 5. 신속 이송 | 권역외상센터로 즉시 이송 (Load and Go) |

선배 응급구조사의 한마디
"Class II 쇼크는 현장에서 가장 많이 마주치면서도 동시에 가장 위험한 '함정'이에요. 걸어 다니고, 말도 잘하는 환자의 생체징후를 측정해 보면 심박수가 110회가 넘는 경우가 많죠. '말 잘하고 혈압 정상이니 괜찮겠지'라는 생각은 절대 금물! 혈압이 떨어지기 시작하면 이미 Class III로 넘어간 상태로, 소생이 훨씬 어려워져요. 생체징후의 미묘한 변화를 놓치지 않는 촉을 키우는 게 진짜 실력이랍니다."

## 핵심 개념

- **저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)** — 외상이나 출혈 등으로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하여, 조직으로의 산소 공급이 치명적으로 부족해지는 상태를 말합니다. 가장 흔한 쇼크의 형태입니다.
- **ATLS(Advanced Trauma Life Support)** — 미국 외과학회에서 개발한 외상 환자의 초기 평가 및 치료를 위한 표준화된 교육 과정입니다. 일차 평가(ABCDE)와 소생술의 개념을 전 세계적으로 확립했습니다.
- **맥압(Pulse Pressure)** — 수축기 혈압에서 이완기 혈압을 뺀 값입니다. 출혈성 쇼크 초기(Class II)에는 말초 혈관 저항 증가로 인해 수축기 혈압보다 이완기 혈압이 덜 떨어져 맥압이 감소하는 현상이 나타납니다.
- **허용적 저혈압(Permissive Hypotension)** — 출혈이 완전히 통제되지 않은 외상 환자에게 과도한 수액 주입으로 혈압을 정상화하려 하면 혈전이 밀려나가 출혈이 악화될 수 있어, 수축기 혈압 80~90mmHg 정도의 낮은 혈압을 의도적으로 유지하는 소생술 전략입니다.
- **권역외상센터(Regional Trauma Center)** — 중증 외상 환자에게 24시간 전문적인 외상 소생술과 수술적 치료를 제공할 수 있는 시설, 장비, 전문 인력을 갖춘 상급 의료기관입니다. 중증 외상 환자는 병원 전 단계에서 이곳으로 직접 이송하는 것이 원칙입니다.

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