# 출혈성 쇼크의 단계별 분류에서 Class II 쇼크에 해당하는 실혈량과 임상 양상으로 옳은 것은?

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> subject: part6. 외상성 출혈·쇼크

## 문제

출혈성 쇼크의 단계별 분류에서 Class II 쇼크에 해당하는 실혈량과 임상 양상으로 옳은 것은?

35세 남성이 흉부 자상 후 내원하였다. 혈압 100/70mmHg, 심박수 115회/분, 호흡수 24회/분, 의식은 약간 불안해 보인다.

## 보기

1. 실혈량 30~40%, 의식 저하 및 저혈압
2. 실혈량 40% 초과, 무맥박 및 혼수 상태
3. 실혈량 15% 미만, 심박수 정상 범위
4. 실혈량 15~30%, 빈맥 및 맥압 감소 **✔ 정답**
5. 실혈량 10% 미만, 생체징후 변화 없음

**정답: 4**

## 해설

출혈성 쇼크 Class II는 15~30%(약 750~1500mL) 실혈 시 나타나며, 빈맥, 맥압 감소, 경미한 불안이 특징이다. 수축기 혈압은 대체로 유지된다. Class III는 30~40% 실혈로 저혈압과 의식 저하가 동반된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)의 단계적 분류(Class I~IV)를 정확히 이해하고, 제시된 환자의 생체징후(Vital Signs)와 임상 양상을 바탕으로 실혈량을 추정할 수 있는지 평가하는 문제예요. 환자는 흉부 자상이라는 외상 기전을 가지고 있고, 빈맥(심박수 115회/분), 빈호흡(호흡수 24회/분), 그리고 핵심! 수축기 혈압은 100mmHg로 아직 유지되고 있지만 맥압(Pulse Pressure)이 감소된 Class II 쇼크의 전형적인 모습을 보여주고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
출혈성 쇼크는 실혈량에 따라 신체가 보상 기전을 가동하며 단계적으로 악화되기 때문에, 미국 외과학회(ACS)의 ATLS(Advanced Trauma Life Support) 4단계 분류가 매우 중요해요.
핵심! Class II는 전체 혈액량의 15~30%(약 750~1500mL)를 소실한 상태로, 교감신경계가 활성화되어 말초 혈관이 수축하고 심박수가 증가해 수축기 혈압은 정상 범위(또는 약간 감소)로 유지되지만, 혼동 주의! 이완기 혈압이 상대적으로 더 올라가거나 수축기 혈압이 떨어지면서 맥압(Pulse Pressure)이 감소하는 것이 특징이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
4번 보기 "실혈량 15~30%, 빈맥 및 맥압 감소"가 정답입니다. 문제 속 환자는 심박수 115회/분(빈맥)과 약간의 불안감을 보이지만 수축기 혈압이 100mmHg로 유지되고 있어요. 이는 Class I의 경미한 변화를 넘어섰지만, 저혈압이 발생하는 Class III에는 도달하지 않은 과도기적 상태, 즉 Class II 쇼크를 정확히 묘사하고 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 실혈량 30~40%는 Class III 쇼크에 해당합니다. 이 단계에서는 보상 기전이 실패하여 뚜렷한 저혈압, 의식 저하, 심한 빈맥(120회/분 이상)이 나타나요.
② 실혈량 40% 초과는 생명이 위독한 Class IV 쇼크입니다. 심한 저혈압, 무맥박에 가까운 약한 맥박, 혼수 상태에 빠지며 즉각적인 대량 수액 소생술과 수혈이 필요한 단계예요.
③ 실혈량 15% 미만(약 750mL 이하)은 Class I 쇼크로, 헌혈과 비슷한 수준이에요. 대부분 생체징후 변화가 거의 없고 경미한 빈맥만 있을 수 있어, 이 환자처럼 분당 100회가 넘는 뚜렷한 빈맥을 보이지 않아요.
⑤ 실혈량 10% 미만은 임상적으로 의미 있는 쇼크 단계가 아니며, 생체징후 변화가 없는 것이 특징입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
외상 환자에서 쇼크의 가장 흔한 원인은 출혈이지만, 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)이나 심낭압전(Cardiac Tamponade)과 같은 폐쇄성 쇼크(Obstructive Shock)도 반드시 감별해야 해요. 특히 흉부 자상 환자에서 맥압 감소, 경정맥 팽대, 호흡음 감소 등이 동반된다면 긴장성 기흉을 의심하고 즉시 바늘감압술(Needle Decompression)을 시행해야 합니다.

개념 정리: 출혈성 쇼크의 ATLS 분류표

| 분류 | Class I | Class II | Class III | Class IV |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 실혈량(%) | 15% 미만 | 15~30% | 31~40% | 40% 초과 |
| 실혈량(mL) | ~750 | 750~1500 | 1500~2000 | 2000 이상 |
| 심박수 | 정상 또는 약간 증가 | 빈맥 (100~120회) | 현저한 빈맥 (120~140회) | 심한 빈맥 또는 서맥(말기) |
| 혈압 | 정상 | 정상 (맥압 감소) | 저혈압 | 심한 저혈압 |
| 호흡수 | 정상 | 경미한 빈호흡 (20~24회) | 중등도 빈호흡 (24~30회) | 심한 빈호흡, 호흡부전 |
| 의식 | 정상 또는 약간 불안 | 약간 불안 | 불안, 혼돈 | 혼돈, 혼수 |

한눈에 비교!: Class II vs Class III 쇼크 감별 포인트

| 구분 | Class II (보상성 쇼크) | Class III (비보상성 쇼크) |
| --- | --- | --- |
| 맥압 | 감소하기 시작 | 현저히 감소 |
| 수축기 혈압 | 유지됨 | 떨어짐 (저혈압) |
| 소변량 | 20~30mL/hr (감소 시작) | 5~15mL/hr (핍뇨) |
| 처치 전략 | 수액 치료(Crystalloid) 시작, 지혈 | 대량 수액 + 수혈 준비, 즉시 수술 고려 |

핵심 처치 포인트
외상으로 인한 출혈성 쇼크가 의심되는 환자에게 가장 우선시해야 할 것은 직접 압박을 통한 외부 출혈 통제와 함께 18G 이상의 굵은 정맥로 2개를 확보하여 체온을 덥힌 등장성 수액(Hartmann's solution 또는 생리식염수) 1~2L를 빠르게 주입하는 것이에요. 핵심! 승압제보다는 잃어버린 혈액량(Volume)을 먼저 채워주는 것이 원칙이며, 수액 소생술에 반응하지 않으면 즉시 O형 농축적혈구(pRBC) 수혈과 외과적 지혈을 고려해야 합니다.

암기 팁
출혈량과 임상 증상을 연결하는 텐트(TENT)로 외우면 좋아요. "10(Class I, 10% 미만, 증상 거의 없음), 20(Class II, 20% 전후, 빈맥과 맥압 감소), 30(Class III, 30% 전후, 저혈압과 의식 저하), 40(Class IV, 40% 초과, 혼수와 무맥박 위험)"으로 단계를 기억하면 문제에 제시된 실혈량과 증상을 매칭하기 쉬워요.

국시 빈출 포인트
1급 응급구조사 국가고시에서는 각 Class의 실혈량(%)과 생체징후를 표 형태로 완벽히 숙지했는지 묻는 문제가 거의 매년 출제돼요. 특히, 혈압이 떨어지지 않은 환자라고 해서 쇼크가 아니라고 판단하는 함정에 빠지지 않도록, 맥박과 맥압의 중요성을 강조하는 보기가 자주 등장합니다.

기출 변형 주의!
단순 실혈량 매칭이 아닌, "총상 환자에게 수액 2L를 주입했으나 혈압이 70mmHg에 머물며 빈맥이 지속된다. 현재 쇼크 단계와 필요한 우선 처치는?"과 같은 사례형 문제로 출제될 수 있어요. 이 경우 일시적 반응(Transient Responder)을 보이는 Class III 쇼크 환자이므로, 즉시 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol)을 활성화하고 수술적 지혈(Surgical Bleeding Control)이 가능한 병원으로 신속히 이송해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
- **현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 119 구급대에 "흉기에 찔린 30대 남성이 쓰러져 있다"는 신고가 접수되었어요. 현장에 도착하니 환자는 피부가 차갑고 축축하며, 숨을 가쁘게 쉬고 있습니다. 의식이 있고 "살려주세요"라고 말할 수 있지만 다소 불안하고 초조한 표정이에요. 왼쪽 가슴 부위에 자상이 있으며 출혈은 많지 않아 보입니다. 신속하게 활력징후를 측정하니 혈압 100/70mmHg, 심박수 115회/분, 호흡수 24회/분으로 확인됐어요. 핵심! 혈압이 정상처럼 보일 수 있지만, 이미 상당한 양의 체내 실혈이 진행 중일 수 있는 보상성 쇼크(Compensated Shock) 상태임을 직감해야 해요.
- **현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 현장 안전을 확보한 후, 즉시 1차 평가(Primary Survey)를 시작해요. 기도(Airway)는 유지되고 있으나, 호흡(Breathing)이 빈호흡 상태이므로 고농도 산소(비재호흡마스크, 15L/min)를 투여해요. 순환(Circulation)에서 피부가 차갑고 맥박이 빠르며 맥압이 좁아지는 것을 확인했다면, 지체 없이 굵은 정맥로(16G 또는 18G)를 2개 확보하고 따뜻하게 데운 하트만 용액(Hartmann's Solution)을 빠르게 주입하기 시작해야 해요. 외부 출혈은 직접 압박으로 통제하고, 척추 손상을 고려하여 경추 보호대를 적용한 후, 장척보드(Long Spine Board)를 이용해 신속하게 구급차에 옮겨 실어요(Load and Go). 이 환자는 수술적 처치가 필요하므로, 가장 가까운 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 전원 결정하고 병원에 조기 예고 통보(Early Notification)를 해야 해요.
- **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 혼동 주의! 수축기 혈압이 정상이라고 해서 절대 안심해서는 안 돼요. 쇼크에서 저혈압은 이미 비가역적 단계에 접어들었을 가능성이 높은 '뒤늦은 징후'입니다. 이송 중에는 5분 간격으로 활력징후를 재평가하고, 의식 수준 변화를 지속적으로 관찰해야 해요. 만약 혈압이 급격히 떨어지면, 수액 주입 속도를 최대로 올리고(압력백 사용), 의료지도를 통해 추가 처치 지시를 받아야 합니다.

현장 처치 프로토콜: 병원 전 외상 소생술(PTLS)에 따른 출혈성 쇼크 대응 체크리스트

1. 즉각적인 외부 출혈 압박 지혈 및 사지 거상

2. 산소 15L/min 비재호흡마스크 투여 (필요 시 기관내삽관 준비)

3. 18G 이상의 굵은 정맥로 2개 확보 (또는 골내주사)

4. 체온 덥힌 등장성 수액(Hartmann's Solution 또는 Normal Saline) 1~2L 급속 주입

5. 척추 고정 및 신속 이송(Load and Go) 원칙 준수

6. 권역외상센터로 조기 예고 통보하여 수술실과 대량 수혈 준비 요청

선배 응급구조사의 한마디: "응급구조사가 가장 경계해야 할 함정 중 하나가 바로 '숫자로 보이는 정상 혈압'이에요. 환자의 피부가 차갑고, 맥박이 빠르고, 숨이 가쁘고, 불안해한다면 그 환자는 이미 Class II 쇼크에 빠져 있을 확률이 99%입니다. 기계가 알려주는 숫자보다 환자의 모습을 믿고, 적극적인 처치를 주저하지 마세요. 현장에서의 빠른 수액 확보와 신속한 이송이 외상 환자의 생존율을 좌우합니다!"

## 핵심 개념

- **출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)** — 심각한 출혈로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하여 주요 장기로의 관류가 저하되는 생명을 위협하는 상태입니다.
- **맥압(Pulse Pressure)** — 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차이로, 출혈성 쇼크 초기에 말초혈관 수축으로 이완기압이 상대적으로 오르면서 맥압이 감소하는 것은 중요한 조기 징후입니다.
- **빈맥** — 분당 심박수가 100회를 초과하는 상태로, 쇼크 시 조직 관류 저하를 보상하기 위한 교감신경 활성화의 결과로 나타납니다.
- **보상성 쇼크(Compensated Shock)** — 신체의 보상 기전(빈맥, 말초혈관수축)으로 수축기 혈압이 정상 범위로 유지되는 쇼크의 초기 단계로, Class II가 대표적입니다.
- **정맥로 확보(Intravenous Access)** — 약물이나 수액을 정맥 내로 직접 투여하기 위해 말초 정맥에 카테터를 삽입하는 응급 처치로, 쇼크 환자 소생술의 핵심입니다.

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