# 다음 중 비장 손상 환자에게서 나타날 수 있는 연관통 부위로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: part4. 복부·골반

## 문제

다음 중 비장 손상 환자에게서 나타날 수 있는 연관통 부위로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 우측 어깨 통증
2. 요추부 통증
3. 우측 하복부 통증
4. 좌측 어깨 통증 **✔ 정답**
5. 배꼽 주위 통증

**정답: 4**

## 해설

비장 손상 시 횡격막을 자극하여 횡격 신경(C3-5)을 따라 좌측 어깨로 방사되는 연관통이 나타날 수 있으며, 이를 케르 징후(Kehr’s sign)라고 한다. 이는 비장 파열의 중요한 임상적 단서이다. 간 손상의 경우 우측 어깨로 연관통이 발생할 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 복부 둔상(Blunt Abdominal Trauma) 환자에게서 나타나는 연관통(Referred Pain)을 이해하고, 특히 비장 손상(Splenic Injury)의 특징적인 신체 사정 소견을 묻고 있어요. 복강 내 출혈의 징후는 활력징후 변화만으로는 초기에 감지하기 어렵기 때문에, 핵심! 연관통의 양상을 파악하는 것이 숨은 출혈(Hidden Bleeding)을 의심하는 중요한 단서가 됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 복강 내 고형 장기(비장, 간)가 손상되면 혈액이 횡격막 아래(횡격막하 공간)에 고이면서 횡격막(Diaphragm)을 자극하게 돼요. 횡격막을 지배하는 신경은 횡격신경(Phrenic Nerve, C3-C5 경추 신경 뿌리)인데, 이 신경은 어깨 부위의 피부분절(Dermatome)과 신경 경로를 공유합니다. 뇌는 횡격막에서 오는 통증 신호를 어깨에서 오는 것으로 착각하게 되는데, 이것이 바로 케르 징후(Kehr's sign)의 병태생리학적 원리예요. 비장은 좌상복부(Left Upper Quadrant, LUQ)에 위치하므로, 비장 손상 시 혈액이 좌측 횡격막을 자극하여 좌측 어깨 통증(Left Shoulder Pain)으로 나타납니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: ④번 '좌측 어깨 통증'이 정답입니다. 핵심! 외상 환자가 좌측 견갑골 부위나 어깨 통증을 호소하고 좌상복부에 압통이 있거나 하부 늑골 골절(9~11번)이 의심된다면, 비장 손상 및 복강 내 출혈을 강력하게 의심하고 즉시 외상센터로 이송해야 해요. 케르 징후는 특히 트렌델렌버그 자세(Trendelenburg Position)나 다리를 올렸을 때 더 뚜렷해질 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
①번 '우측 어깨 통증': 혼동 주의! 우측 어깨로의 연관통은 우상복부(RUQ)에 위치한 간 손상(Liver Injury) 시 횡격막하 출혈로 인해 나타나는 전형적인 징후예요. 비장 손상과 간 손상의 연관통 방향을 반드시 구별해서 기억해야 합니다. 좌측은 비장(Spleen), 우측은 간(Liver)입니다.
②번 '요추부 통증': 이는 신장 손상(Renal Injury)이나 요관 결석(Ureter Stone) 시 측복부(Flank)에 나타나는 통증 양상이며, 복부 대동맥 파열 같은 후복막 출혈(Retroperitoneal Hemorrhage) 시에도 허리 통증을 호소할 수 있어요. 횡격막 자극과는 기전이 다릅니다.
③번 '우측 하복부 통증': 전형적인 충수염(Appendicitis) 초기 통증 호소 부위입니다. 복부 둔상 시 우측 하복부 통증은 장간막 손상이나 충수 손상을 의심할 수 있으나, 연관통의 개념과는 거리가 있어요.
⑤번 '배꼽 주위 통증': 복부 내 장기(소장, 대장)의 초기 병변 시 나타날 수 있는 내장통(Visceral Pain)의 전형적인 위치이지만, 비장이나 간 손상 시 나타나는 체성 연관통과는 발생 기전이 다릅니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 복부 둔상 시 연관통뿐만 아니라, 쿨렌 징후(Cullen's sign, 배꼽 주위 멍)와 그레이 터너 징후(Grey-Turner's sign, 옆구리 멍) 같은 후복막 출혈의 늦은 징후도 함께 알아두세요. 이러한 징후들은 출혈 후 수 시간에서 수일 뒤에 나타나므로, 병원 전 단계에서는 연관통이나 활력징후 변화를 더 민감하게 살펴야 합니다.

개념 정리: 비장 손상 평가 및 연관통 메커니즘

| 평가 항목 | 세부 내용 |
| --- | --- |
| 주요 기전 (MOI) | 좌측 하부 늑골 골절, 운전대에 의한 직접 타격, 낙상, 스포츠 손상 |
| 연관통 부위 | 좌측 어깨 (케르 징후) |
| 신경학적 경로 | 횡격막 자극 → 횡격신경(Phrenic N.) → C3-C5 신경 뿌리 |
| 악화 인자 | 트렌델렌버그 자세(머리를 낮추고 다리를 높임) |
| 동반 가능 증상 | 좌상복부 통증/압통, 방어적 근육 경직, 저혈량성 쇼크 징후 |

한눈에 비교! 주요 고형 장기 손상과 연관통

| 손상 장기 | 위치 | 연관통 부위 | 관련 징후 |
| --- | --- | --- | --- |
| 비장 | 좌상복부 (LUQ) | 좌측 어깨 (Kehr's sign) | 좌측 하부 늑골 골절, 케르 징후 |
| 간 | 우상복부 (RUQ) | 우측 어깨 | 우측 하부 늑골 골절 |
| 신장 | 후복막강 (Flank) | 측복부/요추부 | 육안적 혈뇨, 그레이 터너 징후 |

핵심 처치 포인트: 병원 전 단계에서 비장 손상이 의심되는 환자에게 가장 중요한 것은 신속한 이송(Load and Go)입니다. 현장에서 지혈이 불가능한 내부 출혈이므로, 정맥로 확보 후 수액을 과다하게 주입하여 혈압을 정상화시키려 하면 혈액 응고 인자가 희석되고 혈전이 떨어져 나가 출혈을 악화시킬 수 있어요(허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략). 의식이 있는 경우 분당 80~90mmHg 정도의 수축기 혈압을 목표로 이송하는 것이 원칙입니다.

암기 팁: 연상법을 사용해 보세요! "**비**장은 **비**스듬히 왼쪽에 있으니 **왼**쪽 어깨가 아프고, **간**은 **간**신히 오른쪽에 있으니 **오**른쪽 어깨가 아프다!" 왼쪽 비장(좌), 오른쪽 간(우)의 위치와 어깨 방향을 연결 지어 기억하면 절대 헷갈리지 않아요.

국시 빈출 포인트: 1급 응급구조사 국가고시에서 케르 징후는 외상 파트의 단골 출제 주제입니다. 단순히 '비장=좌측 어깨'라는 사실 암기보다, '왜' 좌측 어깨가 아픈지 신경 해부학적 기전을 이해해야 해요. 또한 간 손상과의 감별, 동반될 수 있는 쇼크의 단계별 증상을 함께 묻는 통합형 문제로 자주 출제되니 주의하세요.

기출 변형 주의!: 단순히 비장 손상과 케르 징후를 연결 짓는 문제에서 나아가, "좌측 어깨 통증을 호소하는 외상 환자에게서 하부 늑골 골절이 발견되었다면 가장 먼저 의심해야 할 손상 장기는?"과 같이 여러 임상 단서를 조합하여 감별 진단을 요구하는 사례형 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: "50대 남성이 자전거를 타다 넘어져 좌측 옆구리를 도로 경계석에 부딪혔다는 신고를 받고 출동했습니다. 환자는 의식이 명료하지만 많이 창백해 보이며 식은땀을 흘리고 있습니다. '왼쪽 어깨가 너무 아프다'고 호소하며 좌상복부를 감싸고 있습니다. 활력징후 측정 결과 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분, 호흡수 24회/분입니다. 응급구조사는 어떤 판단을 내려야 할까요?"

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**: 기전(자전거 낙상, 좌측 타격)과 임상 양상(좌측 어깨 통증, 빈맥, 저혈압)을 종합하면, 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)를 동반한 핵심! 비장 파열(Splenic Rupture)일 가능성이 매우 높아요. 1차 평가(Primary Survey)에서 경추 보호와 함께 기도와 호흡을 확인하고, 순환 평가에서 쇼크를 즉시 인지해야 합니다. 즉시 구급차에 탑승시켜 산소를 투여(비재호흡 마스크 15L/min)하고, 두 개의 굵은 정맥로(IV)를 확보한 뒤, 허용적 저혈압(Permissive Hypotension) 전략에 따라 혈압을 정상까지 올리지 않도록 주의하며 수액을 소량 주입합니다. 외상 소생술이 가능한 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 긴급 이송하며, 현장에서의 체류 시간을 최소화해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 비장 손상 환자는 순간적으로 상태가 급변할 수 있습니다. '말을 편하게 하는 환자'라고 해서 방심해서는 안 되며, 이송 중 지속적인 활력징후와 의식 수준(GCS) 변화를 모니터링해야 합니다. 특히, 복부 팽만이나 압통의 악화는 출혈이 진행 중이라는 강력한 신호입니다. 절대 금기: 쇼크 상태라고 해서 혈압을 높이기 위해 무분별하게 수액을 과다 주입해서는 안 됩니다.

현장 처치 프로토콜: 비장 손상 의심 환자 병원 전 처치 체크리스트
- 기전 확인: 좌측 하부 흉부/복부 둔상
- 1차 평가(ABCDE): 쇼크 징후(빈맥, 빈호흡, 피부 창백, 의식 저하) 즉시 파악
- 척추 고정: 외상 기전에 따라 경추 및 전척추 고려
- 산소 투여: 비재호흡 마스크(NRM)로 고농도 산소(15L/min) 공급
- 순환 관리: 2개의 굵은 IV 라인 확보, 허용적 저혈압 목표(의식 있는 경우 수축기 80~90mmHg)
- 이송 결정: 권역외상센터로 긴급 이송, 의료지도 연락 및 조기 경보(Pre-alert) 활성화

선배 응급구조사의 한마디: "환자가 '어깨가 아파요'라고 할 때, 단순한 근골격계 통증으로 넘기지 않는 게 진짜 전문가예요! 특히 외상 환자에게서 생체징후와 맞지 않는 어깨 통증은 '복강 안에서 무슨 일이 벌어지고 있구나'라는 강력한 경고음입니다. 케르 징후 하나를 놓치지 않는 예리함이 환자의 생존율을 높입니다. 국시에서도 이 징후는 절대 틀리면 안 되는 **고득점 필수 항목**이에요!"

## 핵심 개념

- **케르 징후 (Kehr's Sign)** — 비장 손상 시 좌측 횡격막이 자극되어 횡격신경을 따라 좌측 어깨로 전달되는 연관통을 의미하며, 비장 파열의 중요한 임상적 단서예요.
- **연관통 (Referred Pain)** — 실제 병변이 있는 내부 장기와 신경 경로를 공유하는 다른 신체 표면 부위에서 느껴지는 통증으로, 진단에 중요한 실마리를 제공해요.
- **횡격신경 (Phrenic Nerve)** — 경추 3, 4, 5번(C3-5) 신경 뿌리에서 기원하여 횡격막을 지배하는 신경이에요. 횡격막 자극 시 어깨 통증이 발생하는 해부학적 연결고리입니다.
- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — 비장 파열과 같은 대량 출혈로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하여 조직 관류가 저하되는 위험한 상태예요. 빈맥, 저혈압, 의식 저하 등이 나타나요.
- **허용적 저혈압 (Permissive Hypotension)** — 외상성 출혈 환자에게 수액을 과다 주입하면 혈전이 밀려나 출혈이 악화될 수 있어, 조직 관류가 유지되는 최소한의 혈압(수축기 80~90mmHg)만 유지하는 전략이에요.

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