# 40세 남성이 추락 사고 후 둔부와 골반 부위의 심한 통증을 호소한다. 골반 압박 검사에서 불안정성이 확인되었다. 이 환자에게서 동반 손상 가능성이 가장 높은 장기는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=458081  
> language: ko  
> subject: part4. 복부·골반

## 문제

40세 남성이 추락 사고 후 둔부와 골반 부위의 심한 통증을 호소한다. 골반 압박 검사에서 불안정성이 확인되었다. 이 환자에게서 동반 손상 가능성이 가장 높은 장기는?

**환자 소견**
- 혈압: 80/50 mmHg
- 심박수: 130회/분
- 하복부에 광범위한 멍과 부종 관찰됨
- 요도구 출혈 확인됨

## 보기

1. 간과 담낭
2. 비장과 췌장
3. 방광과 요도 **✔ 정답**
4. 대동맥과 하대정맥
5. 십이지장과 상행결장

**정답: 3**

## 해설

골반 골절, 특히 불안정성 골절은 방광 및 요도 손상의 높은 동반 위험성을 가진다. 요도구 출혈은 요도 손상의 중요한 징후이며, 골반 골절과 함께 저혈량성 쇼크가 동반된 경우 막대한 후복막 출혈을 시사하므로 즉각적인 처치가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 불안정성 골반 골절(Unstable Pelvic Fracture) 환자에게서 동반 손상 가능성이 가장 높은 장기를 묻고 있어요. 골반 골절(Pelvic Fracture)은 고에너지 손상(High-energy trauma)으로 인해 발생하며, 골반강 내 장기 손상을 흔히 동반합니다. 특히 하복부의 멍과 부종, 요도구 출혈(Blood at the urethral meatus)은 비뇨생식기계(Genitourinary system) 손상을 강력히 시사하는 결정적인 단서예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 골반환(Pelvic ring)은 방광(Bladder)과 요도(Urethra)를 직접 보호하는 뼈 구조물입니다. 골반이 불안정하게 골절되면 뼛조각이 방광을 찢거나 요도를 절단할 수 있어요. 핵심! 특히 남성의 경우 요도가 치골결합(Symphysis pubis) 아래를 지나기 때문에, 골반 전방부 골절 시 막양부 요도(Membranous urethra) 손상 위험이 매우 높습니다. 제시된 환자의 요도구 출혈 징후는 요도 손상을 진단하는 병리학적 지표(Pathognomonic sign)이므로, 방광과 요도 손상을 가장 먼저 의심해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 외상 환자 평가의 기본 원칙에 따라, 골반 골절 + 요도구 출혈 = 요도 손상 동반 가능성이 매우 높습니다. 따라서 역행성 요도조영술(Retrograde Urethrography)로 요도 손상을 반드시 확인하기 전에는 무분별한 유치도뇨관(Foley catheter) 삽입을 금기시해야 합니다. 이는 1급 응급구조사 국가고시의 매우 중요한 출제 포인트입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 간과 담낭, ②번 비장과 췌장: 이 장기들은 좌상복부나 우상복부에 위치하여 주로 하부 늑골 골절이나 직접적인 상복부 타격 시 손상됩니다. 골반 골절과의 직접적인 연관성은 낮습니다.
혼동 주의! ④번 대동맥과 하대정맥: 대혈관 손상은 매우 치명적이지만, 골반 골절 단독보다는 척추 골절이나 심한 감속 손상(Deceleration injury)에서 더 흔히 동반됩니다. 혈압 저하는 후복막 출혈로도 설명 가능합니다.
⑤번 십이지장과 상행결장: 후복막에 위치한 장기들로, 안전벨트 손상(Seatbelt injury)이나 직접적인 상복부 압박 손상 시 호발합니다. 골반 골절과의 직접적인 연관성은 낮습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 불안정성 골반 골절 자체만으로도 광범위한 후복막 출혈(Retroperitoneal hemorrhage)로 인해 수 리터의 혈액이 소실될 수 있어요. 이 환자처럼 혈압 80/50mmHg, 심박수 130회/분은 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 3기(class III)에 해당합니다. 즉시 골반 고정대(Pelvic Binder)를 적용하여 골반 용적을 줄이고 출혈을 통제하며, 대량 수액 소생술(Massive transfusion protocol)을 준비해야 합니다. 요도 손상이 확인된 경우, 소변 배출을 위해 치골상부 방광루(Suprapubic cystostomy)를 고려해야 합니다.

개념 정리
골반 골절 환자의 평가 및 처치 알고리즘

한눈에 비교!
골반 골절 동반 손상 의심 부위

| 손상 의심 장기 | 주요 임상 징후 및 특징 | 관련 골절 부위 |
| --- | --- | --- |
| 방광 / 요도 | 요도구 출혈, 하복부 압통, 회음부 부종/멍, 도뇨관 삽입 저항 | 치골지 골절, 치골결합 이개 |
| 주요 동맥 (장골/둔부 동맥) | 쇼크 진행, 광범위한 후복막 혈종, 맥박 소실 | 후방 골반환 골절 (천골, 장골) |
| 신경총 (요천추 신경총) | 하지 감각/운동 저하, 방광/장 조절 기능 장애 | 천골 골절, 천장관절 탈구 |

핵심 처치 포인트
핵심! 요도 손상이 의심될 때 절대 해서는 안 되는 처치: 무리한 유치도뇨관 삽입 (부분 파열된 요도를 완전 절단시킬 위험). 반드시 역행성 요도조영술로 요도 온전성 확인 후 시행해야 합니다.

암기 팁
골반 골절과 요도 손상의 관계: "**골**반 **골**절 -> **요**도 **출**혈"의 앞 글자를 따서 "**골골요출**"이라고 외워보세요.

국시 빈출 포인트
1급 응급구조사 국가고시에서는 골반 골절 환자에게 '유치도뇨관을 즉시 삽입한다'는 함정 보기를 매우 자주 출제합니다. 요도구 출혈이 확인되면 유치도뇨관 삽입은 절대 금기라는 사실을 명심하세요.

기출 변형 주의!
단순 골반 골절 문제가 아니라, "쇼크가 동반된 골반 골절 환자의 현장 처치 우선순위"로 변형될 수 있습니다. 1순위: 골반 고정대 적용, 2순위: 수액 소생술 및 지혈, 3순위: 신속한 외상센터 이송의 흐름을 기억하세요.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**
"현장에 도착했습니다. 40세 남성이 약 4m 높이의 공사장 비계에서 떨어졌습니다. 환자는 의식이 혼미하고 둔부와 골반을 감싸며 극심한 통증을 호소하고 있어요. 피부는 창백하고 식은땀을 흘리며, 혈압은 80/50mmHg, 심박수는 130회/분으로 측정됩니다. 하의를 확인하니 하복부에 광범위한 멍이 들고 부어 있으며, 요도구에 선홍색 피가 묻어나오는 것이 확인됩니다."
**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**
핵심! 이 환자는 척추 및 골반 손상이 의심되는 중증 외상 환자입니다.
1. **초기 평가 및 척추 고정**: 즉시 두부 고정 및 경추 보호대를 적용하고 긴 척추 고정판(Long spinal board)을 사용하여 전신 고정을 시행합니다.
2. **출혈 통제 및 쇼크 처치**: 불안정성 골반 골절이 의심되므로, 골반 고정대(Pelvic Binder)를 대전자(Greater trochanter) 높이에 즉시 적용하여 골반 용적을 줄여줍니다. 동시에 고용량 산소를 투여하고, 양측 대구경 정맥로(IV)를 확보하여 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)에 대비한 따뜻한 수액을 빠르게 주입합니다.
3. **이송 결정**: 요도 손상 및 후복막 출혈이 동반된 중증 골반 골절 환자이므로, 응급 수술과 인터벤션(혈관색전술)이 가능한 가장 가까운 권역외상센터(Regional Trauma Center)로 신속히 이송(Load and Go)합니다. 이송 중 의료지도(Medical Direction)에 따라 트라넥삼산(Tranexamic acid, TXA) 투여를 고려할 수 있습니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
절대 주의! 요도구 출혈이 보이면 구급 현장에서 무리하게 소변량 측정을 위해 유치도뇨관을 삽입하려고 시도해서는 안 됩니다. 이는 요도의 부분 파열을 완전 파열로 악화시켜 영구적인 요도 협착이나 발기부전 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 이송 중에는 골반 고정대가 느슨해지지 않았는지, 하지의 신경혈관 상태(감각, 운동, 말초 맥박)가 변하지 않는지 지속적으로 재평가해야 합니다.

현장 처치 프로토콜
불안정성 골반 골절 의심 환자 처치 체크리스트
- [ ] 척추 운동 제한 (Spinal Motion Restriction) 적용
- [ ] 골반 고정대(Pelvic Binder) 즉시 적용
- [ ] 고용량 산소 투여 (비재호흡 마스크 15L/min)
- [ ] 양측 대구경 정맥로 확보 및 수액 소생술 시작
- [ ] 요도구 출혈 확인 시 유치도뇨관 삽입 금지
- [ ] 권역외상센터로 신속 이송 및 의료지도 연락

선배 응급구조사의 한마디
"골반 골절은 눈에 보이는 골절이지만, 진짜 무서운 건 골반 안에서 조용히 환자를 죽음으로 몰고 가는 후복막 출혈이에요. 국시에서 '요도구 출혈'을 보는 순간, '방광과 요도 손상'을 떠올리고 도뇨관 삽입을 막아야 한다는 걸 절대 잊지 마세요! 현장에서 우리가 할 수 있는 가장 확실한 처치는 골반을 단단히 묶어 지혈 공간을 만들어주고 최대한 빨리 병원으로 달려가는 거예요."

## 핵심 개념

- **불안정성 골반 골절 (Unstable Pelvic Fracture)** — 골반환(Pelvic ring)이 두 곳 이상에서 골절되거나 인대가 파열되어 골반의 구조적 안정성이 소실된 상태로, 다량의 실혈과 장기 손상을 흔히 동반하는 중증 외상입니다.
- **요도구 출혈 (Blood at the urethral meatus)** — 요도 손상을 강력히 시사하는 중요한 신체 검진 소견입니다. 외상 환자에게서 확인될 경우, 유치도뇨관 삽입 전 반드시 역행성 요도조영술이 필요합니다.
- **후복막 출혈 (Retroperitoneal hemorrhage)** — 복막 뒤쪽 공간인 후복막강으로 발생하는 출혈입니다. 골반 골절 시 막대한 양의 혈액이 고여 저혈량성 쇼크를 유발할 수 있지만, 복부 팽만과 같은 전형적인 복강 내 출혈 징후는 늦게 나타납니다.
- **골반 고정대 (Pelvic Binder)** — 불안정성 골반 골절 환자에게 적용하는 응급 외고정 장치입니다. 대전자부를 감싸 압박하여 골반 용적을 줄이고 출혈을 통제하며, 자가 수혈(Autotransfusion) 효과를 유도합니다.
- **저혈량성 쇼크 (Hypovolemic Shock)** — 혈관 내 체액 용적이 급격히 감소하여 심박출량이 떨어지고 조직으로의 관류가 부족해지는 상태입니다. 출혈성 쇼크는 외상 환자의 주요 사망 원인 중 하나입니다.

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