# 흉부 관통상 환자에게 시행하는 응급처치로 옳은 것은?

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> subject: part3. 흉부

## 문제

흉부 관통상 환자에게 시행하는 응급처치로 옳은 것은?

환자의 왼쪽 앞가슴에 칼이 박혀 있으며, 호흡 시 상처 부위에서 거품 소리가 들리고 있다.

## 보기

1. 상처를 개방 상태로 유지하며 이송한다
2. 상처를 손으로 압박하여 공기 유입을 차단한다
3. 상처 부위에 얼음찜질을 한다
4. 박힌 물체를 즉시 제거한다
5. 세 군데를 테이프로 고정한 밀폐 드레싱을 적용한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

개방성 기흉의 응급처치는 세 군데를 테이프로 고정한 밀폐 드레싱(flutter valve)을 적용하는 것이다. 이는 흡기 시 드레싱이 밀착되어 공기 유입을 막고, 호기 시 한쪽이 열려 공기가 배출되도록 하여 긴장성 기흉으로의 진행을 예방한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 개방성 기흉(Open Pneumothorax) 환자의 병원 전 응급처치 원칙을 묻고 있어요. 왼쪽 앞가슴의 관통상과 함께 호흡 시 거품 소리(sucking chest wound)가 들리는 것은 흉강과 외부가 연결된 전형적인 개방성 기흉 소견입니다. 이때 가장 중요한 응급처치 목표는 **흉강 내로 추가 공기가 유입되는 것을 막으면서도, 이미 유입된 공기는 배출되도록 유도하여 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)으로의 진행을 예방하는 것**이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 개방성 기흉은 흉벽 결손을 통해 외부 공기가 흉강으로 직접 유입되는 상태입니다. 흉벽 결손의 직경이 기관(Trachea) 직경의 2/3 이상이면, 흡기 시 공기가 저항이 적은 흉벽 구멍으로 더 쉽게 유입되어 효과적인 환기가 불가능해지고 생명이 위험해집니다. 응급처치의 핵심은 이 구멍을 막는 것이지만, 완전히 밀봉하면 유입된 공기가 빠져나가지 못해 오히려 긴장성 기흉을 유발할 수 있으므로 플러터 밸브(Flutter Valve) 효과를 내는 드레싱을 적용해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 5번 '세 군데를 테이프로 고정한 밀폐 드레싱을 적용한다'입니다. 이 방법은 상처 위에 바셀린 거즈와 같은 밀폐성 드레싱을 덮고, 사방 중 세 모서리만 테이프로 고정하는 방식이에요. 이렇게 하면 흡기 시에는 드레싱이 흉강 내 음압에 의해 빨려 들어가 외부 공기의 유입을 막고, 호기 시에는 흉강 내 양압에 의해 드레싱의 한쪽 모서리가 들려 내부의 공기가 빠져나갈 수 있게 됩니다. 이는 병원 전 단계에서 긴장성 기흉으로의 진행을 막는 가장 효과적인 응급처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번 '상처를 개방 상태로 유지하며 이송한다'는 잘못된 처치입니다. 개방 상태를 유지하면 매 호흡마다 외부 공기가 지속적으로 흉강 내로 유입되어 폐 허탈과 환기 장애를 악화시킵니다.
혼동 주의! ②번 '상처를 손으로 압박하여 공기 유입을 차단한다'는 출혈성 상처의 지혈 원칙과 혼동하기 쉬운 오답입니다. 공기 유입을 완전히 차단하면 오히려 긴장성 기흉을 유발할 수 있습니다. 또한 손으로 직접 상처를 압박하는 것은 감염의 위험도 있습니다.
③번 '상처 부위에 얼음찜질을 한다'는 근골격계 손상에 적용하는 냉찜질 요법으로, 개방성 기흉에는 아무런 치료적 효과가 없습니다.
④번 '박힌 물체를 즉시 제거한다'는 절대 금기입니다. 관통한 물체는 혈관을 막고 있는 지혈 역할을 할 수 있습니다. 물체를 제거하면 통제할 수 없는 대량 출혈이 발생하거나 추가 조직 손상을 유발할 수 있습니다. 병원에서 수술적으로 제거할 때까지 그대로 고정하고 이송해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 개방성 기흉 드레싱 후에는 반드시 지속적으로 환자 상태를 재평가해야 합니다. 만약 드레싱 적용 후 호흡곤란이 악화되고, 기관 편위(Tracheal deviation), 경정맥 팽대(JVD), 한쪽 호흡음 소실 등의 긴장성 기흉 징후가 나타나면 즉시 드레싱을 떼어내 감압시켜야 합니다. 이는 병원 전 단계에서 바늘감압술(Needle Decompression)이 필요함을 시사하는 중요한 상황입니다.

개념 정리:

| 처치 방법 | 기전 | 결과 |
| --- | --- | --- |
| 3면 밀폐 드레싱 (Flutter Valve) | 흡기 시 밀착(공기 유입 차단), 호기 시 개방(공기 배출) | 긴장성 기흉 예방 |
| 완전 밀폐 드레싱 | 흡기/호기 모두 공기 이동 차단 | 긴장성 기흉 유발 위험 |
| 개방 상태 유지 | 지속적 공기 유입 | 폐 허탈 악화 |

한눈에 비교!:

| 구분 | 개방성 기흉 | 긴장성 기흉 |
| --- | --- | --- |
| 병태생리 | 흉벽 결손으로 공기 유입, 흉강 내압=대기압 | 일방통행 판막 작용으로 공기 유입만 됨, 흉강 내압 상승 |
| 주요 증상 | 상처 부위 거품 소리(sucking sound) | 기관 편위, 경정맥 팽대, 청진상 호흡음 소실, 저혈압 |
| 응급처치 | 플러터 밸브 드레싱 적용 | 즉시 드레싱 제거 → 바늘감압술 또는 흉관 삽관 |

핵심 처치 포인트: 관통상에 박힌 물체는 절대 제거하지 않고 부피가 큰 드레싱으로 고정합니다. 개방성 기흉에는 세 면만 테이프로 고정하는 드레싱이 핵심입니다. 드레싱 적용 후 긴장성 기흉 징후가 나타나면 즉시 드레싱을 제거해야 합니다.

암기 팁: '칼 빼지 말고, 네 면 중 세 면만 붙여라!'(박힌 물체 제거 금지 + 3면 밀폐 드레싱)라고 연상하세요. 또한 '흡기 막고, 호기 열고'(들숨에는 붙고, 날숨에는 떨어지는 플러터 밸브 원리)를 기억하세요.

국시 빈출 포인트: 개방성 기흉의 처치는 매년 출제되는 핵심 주제입니다. 특히 '네 군데를 모두 밀봉하는 것'과 '세 군데만 밀봉하는 것'의 차이를 묻는 문제, 그리고 드레싱 적용 후 긴장성 기흉이 발생했을 때의 대처법을 묻는 문제가 자주 출제됩니다.

기출 변형 주의!: 단순히 '개방성 기흉의 처치'를 묻는 것을 넘어, '드레싱 적용 후 환자 상태가 악화되었다. 의심되는 상태와 처치는?'과 같은 연계 문제로 출제될 수 있습니다. 긴장성 기흉의 임상적 징후(기관 편위, 경정맥 팽대, 호흡음 소실)와 함께 즉시 드레싱을 제거하는 처치를 연결 지어 학습해야 합니다.

## 임상 시나리오

현장/응급실 실무 가이드
**현장 시나리오 (Prehospital Scenario)**: 밤 10시, 강남의 한 번화가에서 흉기에 찔렸다는 신고를 받고 구급차가 출동했습니다. 현장에 도착하니 20대 남성이 왼쪽 앞가슴에 칼이 꽂힌 채 바닥에 쓰러져 있습니다. 환자는 의식이 있으나 심한 호흡곤란을 호소하며, 숨을 들이쉴 때마다 상처 부위에서 '쉭쉭' 하는 거품 소리가 들리고 있습니다. 환자의 호흡수는 분당 32회, 산소포화도는 88%, 심박수는 분당 120회입니다.

**현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention)**:
**1. 현장 안전 확인 및 개인 보호구 착용**: 가해자가 현장에 남아있을 가능성을 고려하여 경찰 지원을 요청하고 현장이 안전한지 확인합니다.
**2. 1차 평가 (Primary Survey)**:
- 기도(A): 기도는 현재 개방되어 있으나, 객혈이나 이물질로 인한 폐쇄 가능성을 관찰합니다.
- 호흡(B): 빈호흡, 호흡곤란, 산소포화도 저하, 그리고 상처 부위의 거품 소리(흡기성 흉부 상처)를 통해 개방성 기흉으로 판단합니다. 즉시 고농도 산소를 비재호흡 마스크로 분당 15리터 투여합니다.
- 순환(C): 빈맥 소견을 보이고, 피부가 차갑고 축축합니다. 출혈성 쇼크(Hypovolemic Shock) 초기 징후를 의심하고 두 개의 굵은 정맥로(IV) 확보를 준비합니다.
- 장애(D): 의식 수준을 평가합니다. 현재는 명료하나, 저산소증이나 쇼크 진행 시 의식 저하 가능성을 염두에 둡니다.
- 노출(E): 흉부 상처 외에 다른 출혈 부위가 있는지 신속히 확인합니다.
**3. 즉각적 처치**: 칼이 박힌 부위는 절대 제거하지 않고, 부피가 큰 드레싱으로 주변을 덧대어 고정합니다. 이후 핵심! 상처 부위에 바셀린 거즈 등 밀폐성 드레싱을 덮고, 네 귀퉁이 중 세 곳만 테이프로 단단히 고정하여 플러터 밸브를 만들어 줍니다. 처치 후 지속적으로 호흡음과 생체징후를 재평가합니다.
**4. 이송 결정**: 관통성 흉부 외상 환자이므로 권역외상센터(Regional Trauma Center)로의 신속 이송을 결정하고, 출발 즉시 의료지도와 수용 가능 여부를 통보합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 드레싱 적용 후 이송 중 환자의 호흡곤란이 더 심해지고, 목의 정맥이 튀어나오며(경정맥 팽대), 기관이 한쪽으로 밀리는 소견이 관찰된다면 이는 드레싱으로 인해 긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)이 발생했다는 결정적인 신호입니다. 이런 경우, 응급구조사는 **즉시 드레싱의 한쪽을 완전히 떼어내어 흉강을 감압**시켜야 하며, 만약 1급 응급구조사 자격이 있다면 의료지도를 통해 바늘감압술(Needle Decompression) 시행을 준비해야 합니다.

현장 처치 프로토콜:
**개방성 기흉 병원 전 처치 체크리스트 (PTLS 기반)**
1. 고농도 산소 투여 (비재호흡 마스크 15L/min)
2. 관통 물체 제거 금지 및 부피 드레싱으로 고정
3. 3면 밀폐 드레싱(플러터 밸브) 적용
4. 지속적 재평가: 긴장성 기흉 징후 발생 시 즉시 드레싱 제거
5. 권역외상센터로 신속 이송

선배 응급구조사의 한마디: "흉부 외상 환자를 볼 때마다 긴장해야 해요. 개방성 기흉 자체도 위험하지만, 우리의 드레싱이 오히려 긴장성 기흉이라는 더 큰 재앙을 만들 수 있다는 사실을 절대 잊으면 안 됩니다. 붙인 드레싱이 환자의 숨통을 막을 수도 있다는 경계심을 가지고, 이송 중에도 끊임없이 환자의 호흡음과 기관 위치를 확인하는 습관을 들이세요. 그 플러터 밸브 하나가 병원 도착 전까지 환자의 생명을 지키는 유일한 방패가 될 수 있어요."

## 핵심 개념

- **개방성 기흉(Open Pneumothorax)** — 흉벽의 결손을 통해 외부 공기가 흉강 내로 직접 드나들 수 있는 상태. '흡기성 흉부 상처(sucking chest wound)'가 특징적 소견이며, 결손 크기가 기관 직경의 2/3 이상일 경우 생명을 위협할 수 있습니다.
- **긴장성 기흉(Tension Pneumothorax)** — 손상된 조직이 일방통행 판막(one-way valve)처럼 작용하여 공기가 흉강으로 유입만 되고 배출되지 않아 흉강 내압이 지속적으로 상승하는 응급 상황입니다. 종격동이 반대쪽으로 밀려나 심장으로의 정맥 환류를 막아 폐쇄성 쇼크를 유발합니다.
- **플러터 밸브 드레싱(Flutter Valve Dressing)** — 개방성 기흉의 응급처치에 사용되는 드레싱 기법입니다. 밀폐성 드레싱을 상처에 덮고 네 귀퉁이 중 세 곳만 테이프로 고정하여, 흡기 시 외부 공기 유입을 차단하고 호기 시 흉강 내 공기를 배출시키는 원리입니다.
- **1차 평가(Primary Survey)** — 외상 환자의 신속한 평가를 위한 체계적 접근법입니다. 생명을 직접적으로 위협하는 문제를 발견하고 즉시 처치하기 위해 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation), 장애(Disability), 노출(Exposure)의 순서로 평가합니다.
- **바늘감압술(Needle Decompression)** — 긴장성 기흉 환자의 응급 처치법입니다. 두 번째 갈비뼈 사이(2nd intercostal space)의 쇄골 중앙선(midclavicular line)에 큰 구멍의 정맥 카테터를 삽입하여 흉강 내 고압의 공기를 체외로 배출시키는 술기입니다.

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