# 45세 여성이 갑자기 발생한 극심한 두통으로 구급차를 통해 내원하였다. 환자는 의식이 혼미하고 목이 뻣뻣하다. 가장 먼저 의심해야 할 질환은?

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> language: ko  
> subject: part5. 두통

## 문제

45세 여성이 갑자기 발생한 극심한 두통으로 구급차를 통해 내원하였다. 환자는 의식이 혼미하고 목이 뻣뻣하다. 가장 먼저 의심해야 할 질환은?

혈압 180/100mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.0도이다. 동공 반사는 정상이며 편측 마비는 관찰되지 않는다.

## 보기

1. 지주막하 출혈 **✔ 정답**
2. 군발성 두통
3. 뇌수막염
4. 긴장성 두통
5. 편두통

**정답: 1**

## 해설

갑작스럽게 발생한 극심한 두통(벼락 두통)과 의식 저하, 목 경직은 지주막하 출혈의 전형적인 증상이다. 고혈압과 서맥은 두개내압 상승을 시사한다. 뇌수막염도 목 경직을 보일 수 있으나 발열이 동반되는 경우가 많고, 급성 발병보다는 수시간에서 수일에 걸쳐 진행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **벼락 두통(thunderclap headache)**의 가장 핵심적인 감별 진단을 묻고 있습니다. **"갑자기 발생한 극심한 두통"**이라는 표현은 벼락 두통의 전형적인 묘사이며, 이 증상 하나만으로도 **지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH)**을 가장 먼저 의심해야 합니다.

근거

| 감별 포인트 | 지주막하 출혈 | 뇌수막염 |
| --- | --- | --- |
| 발병 속도 | 순간적, 초급성 (벼락 두통) | 수시간~수일, 아급성 |
| 발열 | 보통 동반되지 않음 (본 환자 체온 37.0도) | 대부분 동반됨 (고열) |
| 의식 변화 | 갑작스러운 의식 혼미, 실신 가능 | 점진적 의식 저하 |
| 목 경직 | 수막 자극으로 인해 발생 가능 (SAH의 주요 징후) | 수막 염증으로 인해 발생 |
| 동반 소견 | 두개내압 상승 징후 (고혈압, 서맥), 안저 출혈 가능 | 두통, 구토, 광선 공포증 |

핵심 병태생리

지주막하 출혈은 주로 **뇌동맥류 파열**로 인해 발생합니다. 파열 순간 급격한 두개내압 상승이 일어나 극심한 두통과 함께 **쿠싱 반사(Cushing reflex)**에 의한 고혈압과 서맥이 나타납니다. 혈액이 지주막하 공간으로 퍼져 나가면서 수막을 자극하여 **목 경직(neck stiffness)**을 유발합니다. 발열이 없는 점이 뇌수막염과의 결정적인 감별점입니다. CT에서 지주막하 공간에 고음영의 혈액을 확인하는 것이 진단의 첫 단계입니다.

일차 진료 접근법

벼락 두통을 호소하는 환자는 무조건 응급 상황입니다. **비조영 CT**를 즉시 촬영해야 하며, CT가 정상이라도 SAH를 배제할 수 없으므로 **요추 천자(lumbar puncture)**를 반드시 시행하여 뇌척수액에 적혈구 또는 크산토크로미아(xanthochromia)가 있는지 확인해야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드

**1. 응급 대응:** 벼락 두통 환자는 SAH를 의심하고 즉시 응급 뇌 CT 촬영을 오더해야 합니다. CT에서 출혈이 확인되면 신경외과에 바로 연락하세요.

**2. 놓치지 말아야 할 점:** 환자가 호소하는 ‘인생 최악의 두통’이라는 표현을 과소평가하지 마세요. 편두통 과거력이 있는 환자라도 평소와 다른 양상의 극심한 두통은 반드시 감별이 필요합니다.

**3. 요추 천자의 중요성:** CT 민감도는 발병 6시간 이내 98% 이상이나, 시간이 지나거나 소량 출혈 시 위음성이 나올 수 있습니다. CT가 정상이어도 임상적으로 SAH가 강력히 의심되면 요추 천자를 반드시 시행해야 합니다.

## 핵심 개념

- **지주막하 출혈 (Subarachnoid Hemorrhage)** — 뇌를 둘러싼 지주막과 연질막 사이의 공간(지주막하 공간)으로 혈관 파열로 인해 출혈이 발생하는 질환입니다. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열이며, 벼락 두통이라는 갑작스럽고 극심한 두통이 특징입니다.
- **벼락 두통 (Thunderclap Headache)** — 순간적으로 최대 강도에 도달하는 극심한 두통으로, 마치 머리를 벼락으로 맞은 듯한 느낌으로 묘사됩니다. 지주막하 출혈의 가장 특징적인 증상이므로 반드시 응급 감별이 필요합니다.
- **목 경직 (Neck Stiffness)** — 뇌수막이 자극되었을 때 나타나는 징후로, 목을 앞으로 굽히는 수동적 움직임에 저항이 생기는 현상입니다. 지주막하 출혈이나 뇌수막염에서 흔히 관찰됩니다.
- **쿠싱 반사 (Cushing Reflex)** — 두개내압이 급격히 상승할 때 나타나는 생리적 반응으로, 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡을 특징으로 합니다. 뇌간으로의 혈류 공급을 유지하기 위한 신체의 보상 기전이지만, 임상적으로는 두개내압 상승의 심각한 위험 신호입니다.
- **크산토크로미아** — 지주막하 출혈 후 적혈구가 분해되면서 뇌척수액이 노랗게 변색되는 현상입니다. 출혈 후 수시간이 지나야 나타나므로, 발병 초기에 시행한 CT가 정상이더라도 요추 천자에서 크산토크로미아를 확인하면 지주막하 출혈을 진단할 수 있습니다.

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