# 72세 남성이 아침에 소변을 보기 위해 일어나다가 갑자기 의식을 잃고 쓰러졌다. 목격자에 따르면 약 30초 후 의식을 회복하였고, 회복 후 의식은 명료하였다. 가장 가능성이 높은 실신 유형은?

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> language: ko  
> subject: part4. 실신·어지럼

## 문제

72세 남성이 아침에 소변을 보기 위해 일어나다가 갑자기 의식을 잃고 쓰러졌다. 목격자에 따르면 약 30초 후 의식을 회복하였고, 회복 후 의식은 명료하였다. 가장 가능성이 높은 실신 유형은?

## 보기

1. 상황성 실신
2. 심인성 실신
3. 신경매개성 실신
4. 경동맥동 과민성 실신
5. 기립성 저혈압에 의한 실신 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

고령 환자가 아침에 일어나면서 발생한 실신은 야간 수면 중 체액 재분포와 이뇨제 사용 등으로 인한 혈관 내 용적 감소로 기립성 저혈압이 발생할 가능성이 높다. 배뇨 후 실신도 상황성 실신에 속하지만, 이 사례는 일어나는 동작에서 발생한 점이 기립성 저혈압에 더 부합한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **실신의 감별 진단**, 특히 **기립성 저혈압**과 **상황성 실신(배뇨 실신)**의 혼동을 노리는 포인트가 있습니다. 가장 중요한 단서는 환자가 **아침에 소변을 보기 위해 '일어나다가'** 실신했다는 점과 **고령(72세)**이라는 점입니다.

**기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)**은 누워 있다가 일어날 때 수축기 혈압이 20mmHg 이상, 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 상태를 말합니다. 고령 환자에서는 야간에 다뇨가 흔하고, 체액이 하지로 재분포되며, 압력수용체 반사가 둔화되어 있습니다. 특히 아침 기상 직후 체위 변동 시 혈관수축 반응이 느려져 뇌혈류가 순간적으로 감소하면서 실신이 발생할 수 있습니다. 이 환자는 일어나는 동작 자체가 실신의 직접적인 방아쇠가 되었습니다. 배뇨 실신(Micturition syncope)은 배뇨 중 또는 배뇨 직후에 발생하는 것이 전형적이며, 본 사례처럼 일어나는 순간에 발생한 경우는 기립성 저혈압이 더욱 강력하게 의심됩니다.

| 실신 유형 | 주요 기전 | 전형적인 발생 상황 |
| --- | --- | --- |
| 기립성 저혈압 | 체위 변동 시 자율신경계 보상 부전으로 정맥 환류량 및 심박출량 감소 | 누웠다가 일어날 때, 특히 아침 기상 직후, 고령자, 탈수, 약물(이뇨제, 혈관확장제) 복용 시 |
| 배뇨 실신 (상황성) | 방광 배뇨 후 미주신경 활성 증가(서맥, 혈관확장)로 인한 혈압 강하 | 배뇨 중 또는 배뇨 직후, 주로 남성, 야간에 화장실에서 |
| 심인성 실신 | 부정맥 또는 구조적 심질환으로 인한 심박출량의 급격한 감소 | 운동 중 또는 바로 누워있을 때도 발생 가능, 흉통, 심계항진 동반 가능, 전구 증상이 짧거나 없음 |
| 경동맥동 과민성 | 경동맥동 압박(목 조르는 옷, 면도, 고개 돌림) 시 과도한 반사성 서맥 및 혈압 강하 | 목 부위에 압력이 가해지는 특정 동작 시 |

이 환자는 의식 소실 시간이 30초로 짧고, 회복 후 의식이 명료한 점, 발작 후 혼동(post-ictal confusion)이나 국소 신경학적 징후가 없는 점에서 경련(seizure)보다는 실신에 더 부합합니다. 기립성 저혈압은 특히 **고령 환자의 아침 기상 시 발생**하는 실신의 가장 흔한 원인 중 하나이므로, 문제의 핵심 단서들을 종합하여 가장 가능성이 높은 유형으로 선택해야 합니다.

## 임상 시나리오

**임상 실무 가이드**

• **기립성 저혈압 진단**: 기립성 활력징후 측정이 필수적입니다. 환자를 5분간 누워 있게 한 후 혈압과 맥박을 측정하고, 기립 1분 후와 3분 후에 다시 측정합니다. 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하면 양성입니다.

• **약물 복용력 확인**: 고령 환자에서 실신의 원인으로 약물이 큰 비중을 차지합니다. 이뇨제, 알파 차단제, 혈관확장제, 항파킨슨제 등의 복용 여부를 반드시 확인해야 합니다. 특히 아침에 복용하는 항고혈압제가 기여했을 가능성을 고려합니다.

• **주의사항**: 배뇨 실신은 상황성 실신의 아형으로 분류되나, '배뇨를 위해 일어나는 동작' 자체가 실신의 원인일 경우 기립성 저혈압이 더 정확한 진단입니다. 또한 기립성 저혈압 환자는 탈수, 빈혈, 심부전 악화 등 이차적 원인에 대한 평가가 필요합니다. 낙상으로 인한 2차 손상(골절, 경막하 출혈 등) 예방 교육이 중요합니다.

## 핵심 개념

- **기립성 저혈압** — 체위를 누운 자세에서 선 자세로 변경할 때 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 상태입니다. 자율신경계의 보상 기전 부전, 탈수, 약물 등이 원인이며, 어지럼증이나 실신을 유발할 수 있습니다.
- **실신** — 뇌로 가는 혈류량이 일시적으로 감소하여 발생하는 갑작스럽고 짧은 의식 소실입니다. 발병이 빠르고 자연적으로 완전히 회복되는 것이 특징이며, 심인성, 기립성, 신경매개성 등 다양한 원인이 있습니다.
- **상황성 실신** — 배뇨, 배변, 삼킴, 기침 등 특정 생리적 활동과 연관되어 발생하는 실신입니다. 해당 활동이 미주신경을 과도하게 자극하여 심박수 감소와 혈압 강하를 일으키는 것이 주된 기전입니다.
- **압력수용체 반사** — 경동맥동과 대동맥궁에 위치한 압력수용체가 혈압 변화를 감지하여 심박수와 혈관 저항을 조절하는 반사 작용입니다. 노화나 특정 질환에서 이 반사가 둔화되면 기립성 저혈압이 발생하기 쉽습니다.
- **경동맥동 과민성** — 경동맥동에 가해지는 압력에 대해 과도하게 반응하여 심박수가 현저히 느려지거나 혈압이 크게 떨어지는 상태입니다. 주로 노인에게서 발생하며, 목 부위의 압박이 실신의 직접적인 원인이 됩니다.

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