# 갑자기 발생한 심한 두통과 함께 구토, 의식 저하를 보이는 55세 남성 환자이다. 뇌졸중 중에서도 특히 거미막하출혈을 의심할 수 있는 가장 특징적인 두통의 양상은?

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> language: ko  
> subject: part3. 국소신경장애 (뇌졸중)

## 문제

갑자기 발생한 심한 두통과 함께 구토, 의식 저하를 보이는 55세 남성 환자이다. 뇌졸중 중에서도 특히 거미막하출혈을 의심할 수 있는 가장 특징적인 두통의 양상은?

혈압 180/110mmHg, 맥박 50회/분, 목 경직 관찰됨

## 보기

1. 몇 주에 걸쳐 서서히 악화되는 둔한 두통
2. 주로 이마 부위에 국한되어 나타나는 압박성 두통
3. 마치 망치로 맞은 듯한 극심한 두통 **✔ 정답**
4. 한쪽 눈 주위가 찌르는 듯한 발작성 두통
5. 머리 전체가 띠로 조이는 듯한 두통

**정답: 3**

## 해설

거미막하출혈의 가장 특징적인 증상은 ‘벼락 두통’이라고 불리는, 이전에 경험하지 못한 극심하고 갑작스러운 두통이다. 이는 동맥류 파열로 인해 뇌척수액 공간으로 혈액이 급속히 유출되면서 발생한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **거미막하출혈(SAH)**의 가장 특징적인 증상인 **벼락 두통(thunderclap headache)**을 묻고 있습니다. SAH는 주로 뇌동맥류 파열로 인해 발생하며, 파열 순간 뇌척수액 공간으로 혈액이 급속히 유출되면서 두개내압이 급격히 상승합니다. 이 때문에 환자는 "망치로 뒤통수를 맞은 듯한" 또는 "평생 경험하지 못한 극심한 두통"을 호소하며, 이 두통은 수 분 이내에 최대 강도에 도달합니다.

핵심 병태생리 및 감별 포인트

SAH의 두통이 극심한 이유는 **혈액이 지주막하 공간을 채우며 수막을 자극**하고 **급성 수두증**을 유발할 수 있기 때문입니다. 또한 문제에서 주어진 **목 경직(neck stiffness)**은 수막 자극 징후이며, **서맥(맥박 50회/분)**과 **고혈압**은 두개내압 상승에 대한 **쿠싱 반사(Cushing's reflex)**의 전형적인 징후입니다. **의식 저하** 역시 두개내압 상승으로 인한 뇌관류 저하를 시사합니다.

| 질환 | 두통 양상 | 주요 특징 |
| --- | --- | --- |
| 거미막하출혈 | 망치로 맞은 듯한 극심한 벼락 두통 | 목 경직 동반, 급성 의식 저하 가능 |
| 긴장성 두통 | 머리 전체가 띠로 조이는 듯한 둔한 통증 | 목/어깨 근육 긴장, 수시간 지속 |
| 편두통 | 박동성 중등도-심한 두통(주로 편측) | 오심/구토, 빛공포증 동반, 수시간-수일 지속 |
| 군발 두통 | 한쪽 눈 주위의 찌르는 듯한 극심한 통증 | 자율신경 증상(눈물, 충혈), 15분-3시간 지속 |

오답 분석 및 임상적 의의

거미막하출혈은 신경과적 응급 상황으로, CT에서 진단되지 않을 경우 요추 천자를 시행하여 뇌척수액 내 황색 변성(xanthochromia)을 확인해야 합니다. 특히 **벼락 두통**을 호소하는 환자에서는 CT가 정상이라도 반드시 SAH를 배제하기 위한 추가 검사가 필요합니다. **경고 누출(warning leak)**이라는 작은 출혈이 선행될 수 있으므로, 극심한 두통 후 자연 회복되었더라도 절대 간과해서는 안 됩니다.

## 임상 시나리오

SAH가 의심되는 환자에게 가장 먼저 시행할 검사는 **비조영 뇌 CT**입니다. CT 민감도는 발병 6시간 이내에 98-100%로 가장 높으며, 시간이 지날수록 떨어집니다. CT 음성이지만 임상적 의심이 높다면 **요추 천자**가 필수적입니다. 치료의 핵심은 **재출혈 방지**이며, 수축기 혈압을 140mmHg 미만으로 조절하고 진통제로 통증과 불안을 조절합니다. 항섬유소용해제는 단기적으로 사용할 수 있으며, 확정적 치료는 코일 색전술 또는 수술적 클리핑입니다. 니모디핀을 투여하여 **뇌혈관 연축(vasospasm)**을 예방하는 것도 중요합니다.

## 핵심 개념

- **벼락 두통 (thunderclap headache)** — 갑자기 발생하여 1분 이내에 최고 강도에 도달하는 극심한 두통. 거미막하출혈의 가장 특징적인 증상이지만, 가역성 뇌혈관 수축 증후군(RCVS) 등 다른 원인으로도 발생할 수 있다.
- **수막 자극 징후 (meningeal irritation sign)** — 수막에 염증이나 혈액이 차서 발생하는 징후로, 목 경직(neck stiffness), 커니그 징후(Kernig's sign), 브루진스키 징후(Brudzinski's sign)가 대표적이다.
- **쿠싱 반사 (Cushing's reflex)** — 두개내압이 급격히 상승할 때 나타나는 생리적 반응으로, 고혈압, 서맥, 불규칙한 호흡(Cheyne-Stokes 호흡)의 세 가지 징후를 특징으로 한다.
- **뇌혈관 연축 (cerebral vasospasm)** — SAH 발생 4~14일 후에 주로 발생하는 합병증으로, 뇌혈관이 수축하여 뇌허혈을 유발한다. 니모디핀(nimodipine)이 예방 및 치료에 사용된다.
- **황색 변성** — 뇌척수액 내 적혈구가 분해되어 생기는 노란색 변색으로, 요추 천자 검체에서 확인된다. CT 음성 SAH를 진단하는 핵심 지표이며, 출혈 12시간 이후부터 뚜렷해진다.

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