# 혼수 상태 환자의 동공이 양측 모두 축소되어 있고 핀포인트 동공을 보일 때 가장 의심해야 할 병변은?

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> language: ko  
> subject: part1. 의식장애

## 문제

혼수 상태 환자의 동공이 양측 모두 축소되어 있고 핀포인트 동공을 보일 때 가장 의심해야 할 병변은?

## 보기

1. 제3뇌신경 압박
2. 측두엔 탈출
3. 뇌교 병변 **✔ 정답**
4. 대사성 뇌병증
5. 중뇌 병변

**정답: 3**

## 해설

양측성 핀포인트 동공(1mm 내외)은 뇌교 출혈이나 뇌교 경색을 강력히 시사하는 소견이다. 교감신경로가 뇌교에서 차단되어 부교감신경이 우세해지면서 동공이 극도로 축소된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **혼수 환자의 동공 크기와 반응**을 통해 신경학적 병변의 위치를 추론하는 전형적인 문제이다. **핀포인트 동공(pinpoint pupil)**은 직경 1mm 내외의 극도로 축소된 동공을 의미한다. 동공 크기는 **교감신경(산동)**과 **부교감신경(축동)**의 길항 작용으로 조절되는데, 핀포인트 동공은 교감신경로가 차단되고 부교감신경이 상대적으로 우세해질 때 발생한다. **뇌교(pons)**는 하행성 교감신경로가 지나가는 중요한 경로로, 뇌교 출혈이나 경색으로 이 부위가 손상되면 양측성 교감신경 차단이 일어나 부교감신경의 축동 작용만 남아 동공이 극도로 축소된다. 이때 빛반사는 보존되는 것이 일반적이다.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드 및 주의사항
실제 임상에서 핀포인트 동공을 발견하면 **뇌교 출혈**을 가장 먼저 의심하고 즉시 뇌 CT/MRI를 시행해야 한다. 감별해야 할 중요한 원인으로 **아편유사제(opioid) 중독**이 있으며, 이 경우에도 핀포인트 동공이 나타나지만 빛반사가 거의 소실되고 호흡 억제, 의식 저하가 동반된다. 또한 **콜린성 약물**이나 **유기인산염 중독**에서도 축동이 발생하므로 약물 중독 선별 검사를 반드시 고려해야 한다. 동공 반응이 소실된 편측 동공 확대(고정 산대)는 **제3뇌신경 압박**에 의한 텐토리움 탈출을 의미하며, 이는 핀포인트 동공과 완전히 반대되는 응급 신경학적 징후이다.

## 핵심 개념

- **핀포인트 동공** — 동공 직경이 1mm 이하로 극도로 축소된 상태로, 양측성일 경우 뇌교 병변이나 아편유사제 중독을 강력히 시사한다. 부교감신경(Edinger-Westphal 핵 → 동안신경)의 영향이 상대적으로 우세해져 발생한다.
- **뇌교** — 중뇌와 연수 사이에 위치한 뇌간의 중간 부분으로, 하행성 교감신경로가 지나가며 호흡 조절 중추, 수면-각성 조절, 안구 운동 신경로 등이 위치한다. 뇌교 출혈은 핀포인트 동공과 함께 사지 마비, 혼수를 초래할 수 있다.
- **교감신경로** — 시상하부에서 시작하여 뇌간을 따라 척수 측각의 중간외측핵으로 하행한 후 상경신경절로 이어지는 3단계 신경 경로이다. 동공 산대근을 지배하여 동공을 확대시키며, 이 경로가 차단되면 축동이 발생한다.
- **제3뇌신경 압박** — 동안신경(oculomotor nerve)이 두개강 내 종괴나 뇌탈출에 의해 압박되는 응급 상태이다. 부교감신경 섬유가 신경 바깥쪽에 위치하여 먼저 손상되므로, 동공 확대와 빛반사 소실(고정 산대)이 초기 징후로 나타난다.
- **중뇌 피개부** — 중뇌의 뒤쪽 부분으로, 동안신경핵과 Edinger-Westphal 핵이 위치한다. 이 부위 병변은 동공의 중간 크기 고정과 빛반사 소실을 특징으로 하며, Argyll Robertson 동공과 감별이 필요하다.

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