# 55세 여성이 의식 저하로 구급대에 의해 이송되었다. 심전도 모니터에서 심박수 35회/분의 규칙적인 넓은 QRS 리듬이 관찰되고 P파는 보이지 않는다. 혈압은 70/40mmHg이다. 응급구조사가 시행할 수 있는 가장 적절한 응급처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=457232  
> language: ko  
> subject: part4. 심계항진 (부정맥)

## 문제

55세 여성이 의식 저하로 구급대에 의해 이송되었다. 심전도 모니터에서 심박수 35회/분의 규칙적인 넓은 QRS 리듬이 관찰되고 P파는 보이지 않는다. 혈압은 70/40mmHg이다. 응급구조사가 시행할 수 있는 가장 적절한 응급처치는?

- 심전도 리듬: 규칙적인 넓은 QRS 서맥, 심박수 35회/분, P파 소실
- 혈압: 70/40mmHg
- 의식: 기면 상태
- 호흡: 8회/분, 얕은 호흡

## 보기

1. 경피적 심박조율을 시행한다.
2. 에피네프린 1mg을 정맥 투여한다.
3. 즉시 심폐소생술을 시작한다. **✔ 정답**
4. 아트로핀 0.5mg을 정맥 투여한다.
5. 도파민을 지속 정맥 주입한다.

**정답: 3**

## 해설

의식 저하, 저혈압, 서맥이 동반된 불안정 서맥 환자에서 맥박이 있더라도 저관류 상태가 심하면 즉시 심폐소생술을 시작해야 한다. 특히 심박수가 40회 미만으로 매우 느리고 쇼크 상태인 경우 가슴압박이 우선된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **증상이 있는 서맥(symptomatic bradycardia)과 불안정 서맥(unstable bradycardia)의 치료 원칙**을 구분하는 것이 핵심입니다. 환자는 심박수 35회/분의 서맥, 저혈압(70/40mmHg), 의식 저하, 얕은 호흡(8회/분)을 보이는 **불안정 징후**를 나타내고 있습니다. **심정지(cardiac arrest)가 임박한 불안정 서맥** 환자에게는 약물 투여나 경피적 심박조율을 시도하는 동안에도 환자 상태가 악화될 수 있으므로, **즉각적인 고품질 심폐소생술(CPR)**이 가장 우선시됩니다. 맥박이 촉지되더라도 심박수가 40회/분 미만이고 관류가 심각하게 저하된 경우에는 가슴압박을 시작하는 것이 지침입니다. 약물 치료(아트로핀, 도파민, 에피네프린)나 경피적 심박조율은 심폐소생술과 병행하여 시행하는 2차적 처치입니다.

심전도 리듬 분석
제시된 심전도 소견은 **규칙적인 넓은 QRS 서맥**이며 P파가 보이지 않습니다. 이는 동성 서맥(sinus bradycardia)이 아니라 **심실 자체에서 발생하는 심실 이탈 리듬(idioventricular rhythm)**을 강력히 시사합니다. 심실 이탈 리듬은 방실결절(SA node)과 방실결절(AV node)의 기능이 완전히 소실되었을 때 심실이 마지막 보상 기전으로 생성하는 리듬으로, 심박수가 보통 20~40회/분으로 매우 느리고 QRS 폭이 넓습니다. 이는 **심정지 전 리듬(pre-arrest rhythm)**으로 간주하며, 환자가 불안정할 경우 적극적인 소생술이 필요합니다.

오답 분석: 아트로핀이 1차 선택이 아닌 이유
아트로핀(Atropine)은 부교감신경 차단제로, 동방결절과 방실결절에 대한 미주신경 긴장을 완화시켜 심박수를 증가시킵니다. 그러나 이 환자의 심전도에서 **P파가 보이지 않는 넓은 QRS 서맥**은 방실결절 이하, 즉 심실에서 발생한 리듬일 가능성이 높습니다. 심실 리듬은 아트로핀의 작용 부위인 방실결절의 영향을 거의 받지 않으므로 **아트로핀에 반응하지 않을 가능성이 매우 높습니다**. 따라서 심실 이탈 리듬이 의심되는 불안정 서맥에서 아트로핀은 효과적이지 않으며, 오히려 처치를 지연시키는 결과를 초래할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드
**불안정 서맥 환자 응급처치 알고리즘**

1. **신속한 평가**: 의식 수준, 혈압, 피부 관류 상태, 호흡 상태를 즉시 평가합니다. 저혈압, 의식 변화, 쇼크 징후, 흉통, 급성 심부전 징후 중 하나라도 있으면 불안정으로 간주합니다.

2. **맥박 확인 및 CPR 결정**: 맥박이 촉지되더라도 심박수가 **40회/분 미만**이고 저관류 상태가 심하면 즉시 가슴압박을 시작합니다. 이는 심정지로 진행되는 것을 막기 위한 선제적 조치입니다.

3. **약물 및 전기 치료 병행**: CPR을 시행하면서 아트로핀(1차), 도파민 또는 에피네프린(2차) 정맥 투여, 경피적 심박조율(transcutaneous pacing)을 준비하고 시행합니다.

4. **리듬 감별**: P파 유무와 QRS 폭을 확인하여 리듬의 발생 기원(동결절, 방실결절, 심실)을 추정합니다. 이는 약물 선택에 중요합니다.

5. **호흡 관리**: 분당 8회의 느리고 얕은 호흡은 저환기를 의미하므로, 백밸브마스크(BVM)를 통한 보조환기를 즉시 시작해야 합니다. 기관내삽관도 준비합니다.

## 핵심 개념

- **심실 이탈 리듬(Idioventricular Rhythm)** — 심방과 방실결절의 전기 신호 생성이 억제될 때 심실에서 발생하는 보상적 이탈 리듬. 심박수가 분당 20~40회로 매우 느리며, QRS파가 넓고(>0.12초) P파가 없는 것이 특징입니다.
- **증상이 있는 서맥(Symptomatic Bradycardia)** — 심박수가 분당 60회 미만이면서 저관류 증상(의식 변화, 저혈압, 흉통, 호흡곤란 등)을 동반하는 상태. 심박수 자체보다 환자의 증상과 혈역학적 상태가 치료의 핵심 기준입니다.
- **경피적 심박조율(Transcutaneous Pacing)** — 피부에 부착한 패드를 통해 전기 자극을 심장에 전달하여 심박수를 증가시키는 응급 처치. 불안정 서맥에서 약물 치료와 함께 사용되며, 특히 약물에 반응하지 않는 고도 방실차단에 유용합니다.
- **심정지 전 리듬(Pre-arrest Rhythm)** — 심정지(cardiac arrest)가 임박했음을 시사하는 심전도 리듬. 극심한 서맥(특히 심실 이탈 리듬), Mobitz II형 2도 방실차단, 3도 방실차단 등이 포함되며, 조기에 적극적인 치료가 필요합니다.
- **미주신경 긴장(Vagal Tone)** — 부교감신경계인 미주신경이 심장에 작용하여 동방결절의 자동능을 억제하고 방실결절의 전도 속도를 느리게 하는 생리적 현상. 아트로핀은 이 미주신경 긴장을 차단하여 심박수를 증가시킵니다.

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