# 60세 남성이 갑자기 발생한 가슴 두근거림과 어지러움을 호소하며 119에 신고했다. 구급대 도착 당시 의식은 명료하나 창백하고 식은땀을 흘리고 있다. 심전도 모니터에서 심실박동수 180회/분의 규칙적인 넓은 QRS 빈맥이 관찰된다. 혈압은 80/50mmHg이다. 응급구조사가 시행해야 할 가장 적절한 조치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=457228  
> language: ko  
> subject: part4. 심계항진 (부정맥)

## 문제

60세 남성이 갑자기 발생한 가슴 두근거림과 어지러움을 호소하며 119에 신고했다. 구급대 도착 당시 의식은 명료하나 창백하고 식은땀을 흘리고 있다. 심전도 모니터에서 심실박동수 180회/분의 규칙적인 넓은 QRS 빈맥이 관찰된다. 혈압은 80/50mmHg이다. 응급구조사가 시행해야 할 가장 적절한 조치는?

- 심전도 리듬: 규칙적인 넓은 QRS 빈맥(QRS 폭 0.14초), 심박수 180회/분
- 혈압: 80/50mmHg
- 의식: 명료하나 어지러움 호소
- 피부: 창백하고 식은땀

## 보기

1. 아미오다론 150mg을 10분간 정맥 투여한다.
2. 즉시 동기화 심장율동전환을 시행한다. **✔ 정답**
3. 환자에게 발살바 수기를 교육하고 시행한다.
4. 경동맥 마사지를 시행하며 경과를 관찰한다.
5. 아데노신 6mg을 신속히 정맥 투여한다.

**정답: 2**

## 해설

불안정한 넓은 QRS 빈맥 환자(저혈압, 쇼크 징후 동반)에서 가장 우선적인 처치는 즉시 동기화 심장율동전환이다. 약물 투여나 미주신경 자극법은 시간을 지연시키고 효과가 불확실하여 불안정 환자에게 적절하지 않다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 규칙적인 넓은 QRS 빈맥과 함께 **저혈압(80/50mmHg), 창백, 식은땀** 등 쇼크 징후를 동반하고 있어 **불안정한 빈맥**에 해당합니다. 빈맥 환자에서 저혈압, 의식 변화, 쇼크 징후, 흉통, 급성 심부전 징후 중 하나라도 있으면 **불안정**으로 분류하고, 리듬의 세부 유형(좁은 QRS vs 넓은 QRS, 규칙적 vs 불규칙적)을 막론하고 **즉시 동기화 심장율동전환(synchronized cardioversion)**이 최우선 처치입니다. 약물 투여는 안정된 환자에서 고려하며, 미주신경 자극법(발살바, 경동맥 마사지)은 불안정 환자에게 금기입니다.

## 임상 시나리오

응급 현장에서 넓은 QRS 빈맥을 보는 경우, 심실빈맥(VT)과 심실상성 빈맥(SVT) with aberrant conduction을 감별하기 어렵지만, **환자가 불안정하면 감별을 위해 시간을 지체하지 않고 즉시 전기적 치료로 접근**합니다. 동기화 심장율동전환 시에는 반드시 **동기화(sync) 버튼을 활성화**하여 T파에 쇼크가 가해지는 것을 방지해야 합니다. 만약 환자가 맥박이 없는 심정지 상태라면 동기화하지 않고 제세동(defibrillation)을 시행합니다. 초기 에너지는 좁은 QRS 규칙적 빈맥이면 50-100J, 넓은 QRS 규칙적 빈맥이면 100J를 권장하며, 첫 충격에 실패 시 에너지를 단계적으로 증량합니다.

## 핵심 개념

- **동기화 심장율동전환 (Synchronized Cardioversion)** — 심전도의 R파에 동기화하여 전기 충격을 전달하는 치료법입니다. T파에 충격이 가해지는 R-on-T 현상을 방지하여 심실세동을 예방하며, 주로 불안정한 빈맥 환자에게 시행합니다.
- **넓은 QRS 빈맥 (Wide QRS Tachycardia)** — QRS 폭이 0.12초(3작은 칸) 이상인 빈맥을 말합니다. 대부분 심실빈맥(VT)이지만, 기저의 각차단이나 WPW 증후군이 있는 환자에서 발생한 SVT도 넓은 QRS 빈맥으로 나타날 수 있습니다.
- **심실빈맥 (Ventricular Tachycardia, VT)** — 심실에서 발생하는 빠르고 규칙적인 리듬(심박수 100회/분 이상)입니다. 심전도에서 넓은 QRS 복합체가 나타나며, 불안정한 경우 즉시 전기적 치료가 필요합니다.
- **발살바 수기 (Valsalva Maneuver)** — 코를 막고 숨을 내뱉는 행위로, 흉곽 내압을 증가시켜 미주신경을 자극하는 방법입니다. 안정된 SVT 환자에서 1차 치료로 시도하며, 불안정 환자에게는 금기입니다.
- **미주신경 자극법 (Vagal Maneuver)** — 발살바 수기, 경동맥 마사지 등 부교감 신경을 활성화시켜 동방결절과 방실결절의 전도를 억제하는 방법입니다. 안정된 SVT 환자에서 약물 치료 전에 시도해 볼 수 있습니다.

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