# 55세 남성이 의식 저하로 발견되어 심전도 모니터링 결과, 분당 30회의 넓은 QRS 서맥과 함께 P파가 QRS군과 완전히 분리되어 관찰된다. 혈압이 70/40 mmHg로 측정될 때 가장 우선적인 응급처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=457227  
> language: ko  
> subject: part4. 심계항진 (부정맥)

## 문제

55세 남성이 의식 저하로 발견되어 심전도 모니터링 결과, 분당 30회의 넓은 QRS 서맥과 함께 P파가 QRS군과 완전히 분리되어 관찰된다. 혈압이 70/40 mmHg로 측정될 때 가장 우선적인 응급처치는?

- 호흡수: 10회/분
- 산소포화도: 90%
- 동공 반사: 양측 모두 느림
- 피부: 차갑고 얼룩덜룩함

## 보기

1. 아트로핀 0.5mg을 정맥 투여한다
2. 에피네프린 1mg을 정맥 투여한다
3. 신속히 병원으로 이송하며 심폐소생술을 준비한다
4. 경피적 심박조율을 즉시 시작한다 **✔ 정답**
5. 도파민을 지속 정맥 주입한다

**정답: 4**

## 해설

불안정한 서맥(3도 방실차단으로 인한 저혈압, 의식저하)의 경우 아트로핀은 효과가 없으며, 경피적 심박조율이 가장 우선적인 응급처치이다. 1급 응급구조사는 의사의 지도 하에 경피적 심박조율을 시행할 수 있으며, 이송 중에도 심박수를 유지하기 위한 필수적인 처치이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 **완전 방실 차단(3도 AV block)**으로 인한 **불안정한 서맥** 상태이다. 심전도에서 P파와 QRS군이 완전히 분리되어 있고, 분당 30회의 심실 자발 리듬(Ventricular escape rhythm)으로는 적절한 심박출량을 유지할 수 없다. 낮은 혈압, 의식 저하, 피부 관류 저하는 **쇼크** 상태임을 의미한다. 불안정한 서맥(unstable bradycardia)의 일차 치료는 **경피적 심박조율(transcutaneous pacing, TCP)**이다. 특히 3도 방실차단과 같이 방실결절 아래 부위(infranodal block)가 원인인 경우 **아트로핀은 효과가 없다**. 1급 응급구조사는 의사의 지도(Medical direction) 하에 경피적 심박조율을 시행할 수 있으며, 이송 중 심박수를 안정화시키는 것이 최우선이다.

핵심 해설
서맥 치료에서 **혈역학적 안정성** 평가가 가장 중요하다.

| 구분 | 안정한 서맥 | 불안정한 서맥 |
| --- | --- | --- |
| 상태 | 수축기 혈압 90mmHg 이상, 의식 명료 | 수축기 혈압 90mmHg 미만, 의식 저하, 쇼크, 흉통 |
| 치료 | 경과 관찰, 아트로핀 고려 | 경피적 심박조율(TCP) 최우선 |
| 약물 | 아트로핀 유효 가능 | TCP 대기 중 도파민/에피네프린 점적 주입 고려 |

**응급구조사 현장 대응**: 불안정한 서맥 환자에서 TCP 준비와 동시에 에피네프린 또는 도파민을 점적 주입할 수 있다. 그러나 가장 빠르게 심박수를 올리고 혈역학을 안정시킬 수 있는 결정적 처치는 **전기적 치료(TCP)**이다.

핵심 해설
완전 방실 차단(3rd degree AV block): 심방과 심실이 완전히 독립적으로 수축하는 상태이다. 심방 박동수는 보통 동방결절에서 유래하며(60-100회/분), 심실 박동수는 심실 자발 리듬에 의존한다(20-40회/분). P파와 QRS군이 일정한 관계 없이 각각 규칙적으로 나타나는 것이 특징이다. 이 환자처럼 심실 박동이 30회로 낮으면 심박출량이 급격히 감소하여 **저혈압, 의식 저하, 쇼크**가 발생한다. 아트로핀은 방실결절(AV node)에 작용하는 부교감 신경 차단제이므로, 방실결절 아래 차단(infranodal block)인 완전 방실 차단에는 **효과가 전혀 없다**. 따라서 아트로핀 투여는 시간만 지연시킬 뿐이다.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드
**1. 불안정한 서맥의 정의**: 성인에서 분당 50회 미만의 맥박과 함께 **급격한 의식 변화, 허혈성 흉통, 급성 심부전 징후, 쇼크(저혈압)** 중 하나 이상이 동반된 경우를 말한다. 이 환자는 저혈압, 의식 저하, 피부 얼룩덜룩함이 모두 해당된다.
**2. 경피적 심박조율(TCP) 시행 방법**: 패드를 전흉부(앞)와 후흉부(뒤)에 부착하거나, 전흉부 우측 상부와 심첨부(좌측 액와선)에 부착한다. 수축기 혈압이 90mmHg 이상 유지될 때까지 심박수를 분당 60-80회로 설정하고, 에너지(mA)를 점차 올리면서 전기적 포획(electrical capture)과 기계적 포획(mechanical capture, 맥박 확인)을 확인한다. 통증이 심하므로 의식 있는 환자에게는 진정(sedation)을 고려하나, 현장 응급 상황에서는 최우선적으로 심박출량 확보가 중요하다.
**3. 약물 요법**: TCP를 준비하거나 시행하는 동안 **에피네프린 2-10mcg/min** 또는 **도파민 2-20mcg/kg/min**을 점적 주입할 수 있다. 이는 TCP가 즉시 가용하지 않을 때 가교(bridge) 역할을 하지만, 결정적 치료는 TCP이다.
**4. 응급구조사 주의사항**: TCP 시행 전 반드시 환자와 접촉하는 모든 구조대원이 안전한지 확인해야 한다. TCP 중에는 전기적 간섭으로 인해 심전도 모니터링 파형이 왜곡될 수 있으므로, 반드시 맥박 촉지로 기계적 포획 여부를 확인해야 한다.

## 핵심 개념

- **완전 방실 차단** — 3도 AV block이라고도 하며, 심방과 심실의 전기적 연결이 완전히 끊어져 P파와 QRS군이 각각 독립적으로 나타나는 부정맥이다. 심실 박동이 20-40회로 낮아 심박출량이 급감하며, 대부분 영구 심박동기(Permanent pacemaker)가 필요하다.
- **경피적 심박조율** — TCP(Transcutaneous pacing)는 체외에서 전기 자극을 가해 심장 박동을 유도하는 응급 처치이다. 불안정한 서맥, 특히 아트로핀에 반응하지 않는 경우 일차 치료로 사용되며, 혈역학적 안정을 유지하는 데 필수적이다.
- **심실 자발 리듬** — 동방결절이나 방실결절이 아닌 심실 내 Purkinje 섬유에서 발생하는 느린 이소성 리듬으로, 분당 20-40회의 매우 느린 박동수를 보인다. 완전 방실 차단 시 심박출량 유지를 위한 마지막 보상 기전이다.
- **불안정한 서맥** — 성인에서 분당 50회 미만의 맥박이 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 흉통 등 혈역학적 불안정을 동반하는 상태이다. 약물 치료보다 즉각적인 전기적 치료(TCP) 또는 심박동기 삽입이 필요할 수 있다.
- **아트로핀** — 부교감 신경 차단제(Anticholinergic)로 동방결절과 방실결절에 작용하여 심박수를 증가시킨다. 1도 또는 2도 1형 방실차단 등 방실결절 상부 차단에는 효과적이나, 완전 방실차단(infranodal)에는 효과가 없다.

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