# 60세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 심전도에서 P파 없이 넓은 QRS파가 분당 40회의 느린 속도로 규칙적으로 나타난다. 혈압은 80/50mmHg이다. 가장 우선적으로 고려해야 할 응급처치는?

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> language: ko  
> subject: part4. 심계항진 (부정맥)

## 문제

60세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 심전도에서 P파 없이 넓은 QRS파가 분당 40회의 느린 속도로 규칙적으로 나타난다. 혈압은 80/50mmHg이다. 가장 우선적으로 고려해야 할 응급처치는?

## 보기

1. 에피네프린 1mg을 정맥 주입하고 심폐소생술을 준비한다.
2. 아트로핀 0.5mg을 정맥 주입하고 반응을 평가한다.
3. 아미오다론 150mg을 천천히 정맥 주입한다.
4. 경피적 심박조율을 즉시 시작한다. **✔ 정답**
5. 도파민을 지속 정맥 주입하여 혈압을 상승시킨다.

**정답: 4**

## 해설

증상을 동반한 불안정 서맥, 특히 완전방실차단이 의심되는 경우 아트로핀에 반응하지 않을 가능성이 높다. 따라서 약물 치료를 기다리기보다 즉시 경피적 심박조율을 시행하여 심박출량을 확보하는 것이 최우선이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 **의식 저하, 저혈압(80/50mmHg)**을 동반한 **불안정 서맥** 상태입니다. 심전도 소견(P파 없음, 넓은 QRS, 분당 40회의 느린 규칙적 리듬)은 **완전방실차단(3도 방실차단)에서 나타나는 심실 이탈리듬**을 강력히 시사합니다.

불안정 서맥의 치료 원칙에서 **아트로핀**은 1차 약물이지만, 이는 동결절 기능 저하나 방실결절 차단에는 효과적일 수 있으나 **심실 이탈리듬을 동반한 완전방실차단에서는 효과가 거의 없습니다.** 따라서 아트로핀 투여로 인한 시간 지연은 환자의 예후를 악화시킬 수 있습니다.

**증상을 동반한 불안정 서맥**에서 아트로핀이 효과가 없을 것으로 예상되거나, 모비츠 II형 2도 방실차단 또는 3도 방실차단이 의심되는 경우, 약물 치료 단계를 건너뛰고 **즉시 경피적 심박조율(Transcutaneous pacing)**을 시행하는 것이 최우선 응급처치입니다. 경피적 심박조율은 심박수를 증가시켜 심박출량과 관류를 신속하게 회복시키는 가장 확실한 방법입니다.

## 임상 시나리오

임상에서는 불안정 서맥 환자에게 아트로핀을 투여하기 전에 심전도를 주의 깊게 판독해야 합니다. 넓은 QRS파의 느린 심실 이탈리듬이 보인다면, 이는 차단 부위가 방실결절 아래(infranodal)임을 의미하므로 아트로핀은 효과가 없습니다. 이런 경우 '약물 투여 후 경과 관찰'이라는 단계는 환자를 위험에 빠뜨릴 수 있으며, 즉시 경피적 심박조율 패드를 부착하고 포획(capture)될 때까지 에너지를 올리면서 심박조율을 시작해야 합니다. 경피적 심박조율은 일시적인 가교 역할을 하며, 이후 경정맥 심박조율기 삽입을 준비합니다.

## 핵심 개념

- **경피적 심박조율(Transcutaneous pacing)** — 피부에 부착한 패드를 통해 전기 자극을 가해 심장을 수축시키는 응급 심박조율 방법. 불안정 서맥에서 신속하게 심박수를 증가시키기 위해 사용한다.
- **완전방실차단(Complete AV block, 3rd degree AV block)** — 심방과 심실의 전기 신호가 완전히 단절된 상태로, 심실 이탈리듬에 의해 심실이 느리게 수축한다. P파와 QRS파가 각각 독립적으로 규칙적으로 나타난다.
- **심실 이탈리듬(Ventricular escape rhythm)** — 상위 박동조율기(동결절, 방실결절)의 기능이 억제될 때 심실에서 발생하는 느리고 넓은 QRS파를 보이는 구제 리듬. 분당 20~40회의 느린 심박수를 보인다.
- **아트로핀** — 부교감신경 차단제로, 동결절과 방실결절의 미주신경 긴장을 억제하여 심박수를 증가시킨다. 주로 동성 서맥이나 방실결절 차단에 효과적이다.
- **불안정 서맥(Unstable bradycardia)** — 느린 심박수로 인해 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 흉통, 급성 심부전 등의 증상이 나타나는 응급 상태이다. 즉각적인 개입이 필요하다.

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