# 65세 만성 심부전 환자가 앉아서 숨을 헐떡이며 분홍색 거품 섞인 가래를 뱉고 있다. 청진 시 양쪽 폐 전체에서 거품 섞인 소리가 들린다. 이 환자에게 가장 먼저 취해야 할 응급처치는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=457190  
> language: ko  
> subject: part3. 호흡곤란

## 문제

65세 만성 심부전 환자가 앉아서 숨을 헐떡이며 분홍색 거품 섞인 가래를 뱉고 있다. 청진 시 양쪽 폐 전체에서 거품 섞인 소리가 들린다. 이 환자에게 가장 먼저 취해야 할 응급처치는?

· 혈압: 210/130mmHg
· 맥박: 130회/분, 불규칙
· 호흡수: 40회/분
· 산소포화도: 78%(실내공기)
· 피부: 차갑고 축축함

## 보기

1. 고농도 산소를 투여하고 하지 의존 체위를 취해준다 **✔ 정답**
2. 생리식염수를 신속히 정맥 주입하여 혈압을 유지한다
3. 다리를 올려 심장으로의 정맥 환류를 증가시킨다
4. 니트로글리세린을 설하 투여하고 심전도 모니터링을 한다
5. 기관내삽관을 시행하고 양압환기를 적용한다

**정답: 1**

## 해설

분홍색 거품 가래, 양측 폐의 수포음, 고혈압은 심인성 폐부종의 전형적인 소견이다. 응급구조사는 고농도 산소 투여와 함께 하지를 침대 아래로 내리는 체위를 통해 정맥 환류를 감소시켜 폐울혈을 완화해야 한다. 니트로글리세린은 의사의 구체적 지시가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 **중증 고혈압(210/130mmHg)**, **심한 저산소증(SpO2 78%)**, **분홍색 거품 섞인 가래**, 그리고 **양측 폐 전체의 수포음**을 보이는 전형적인 **급성 심인성 폐부종(acute cardiogenic pulmonary edema)** 응급 상황입니다.

**병태생리학적 기전**

좌심실의 펌프 기능 부전으로 인해 좌심실 이완기말 압력(LVEDP)이 급격히 상승하고, 이 압력이 폐모세혈관으로 역전파되어 폐모세혈관 쐐기압(PCWP)이 25mmHg 이상으로 상승합니다. 정수압이 증가하여 폐모세혈관에서 폐포강 내로 체액이 급속히 이동하며 폐부종이 발생합니다. 분홍색 거품 가래는 폐포 내 출혈과 체액, 공기가 혼합되어 나타나는 특징적 징후입니다.

**응급처치 우선순위 분석**

| 우선순위 | 중재 | 생리학적 목표 |
| --- | --- | --- |
| 1차 | 고농도 산소 투여 | 저산소혈증 교정(SpO2 78%는 즉시 교정 필요) |
| 2차 | 하지 의존 체위 | 정맥 환류 감소, 폐울혈 완화 |
| 3차 | 의사 지시 약물 | 이뇨제, 혈관확장제, 강심제 |
| 4차 | 양압환기/BiPAP | 고농도 산소에도 저산소증 지속 시 |

하지 의존 체위(dependent leg position)는 중력을 이용해 하지 정맥에 혈액을 저류시켜 **정맥 환류(venous return)를 감소**시키고, 결과적으로 **우심실 전부하(preload)와 폐혈류량을 감소**시켜 폐울혈을 신속히 완화하는 효과가 있습니다. 이는 고농도 산소 투여와 함께 응급구조사가 즉시 수행할 수 있는 가장 기본적이면서도 효과적인 응급처치입니다.

## 임상 시나리오

**임상 실무 가이드**

1. **체위 관리 주의점**: 하지 의존 체위 시 침대 머리는 45도 이상 올리고 다리는 침대 밖으로 내리는 자세를 유지합니다. 단, 쇼크 동반 시(수축기 혈압 90mmHg 미만)는 금기입니다. 이 환자는 혈압이 높으므로 적응증에 해당합니다.

2. **산소 투여 프로토콜**: 비재호흡 마스크(non-rebreather mask)로 15L/min 고농도 산소를 투여합니다. SpO2 목표는 94% 이상입니다. 5~10분 후에도 SpO2가 90% 미만이면 CPAP/BiPAP 적용을 고려해야 합니다.

3. **약물 중재 시점**: 니트로글리세린 설하 투여(0.4mg)는 혈압이 높고 급성 폐부종이 확실한 경우 의사의 구체적 지시 하에 시행 가능합니다. furosemide 정맥 투여는 이뇨와 정맥 확장 효과로 전부하를 감소시킵니다.

## 핵심 개념

- **급성 심인성 폐부종 (Acute Cardiogenic Pulmonary Edema)** — 좌심실 기능 부전으로 인해 폐모세혈관 정수압이 급격히 상승하여 체액이 폐포강 내로 빠르게 이동하는 응급 상황입니다. 분홍색 거품 가래, 심한 호흡곤란, 양측성 수포음이 특징입니다.
- **하지 의존 체위 (Dependent Leg Position)** — 침대에 걸터앉아 다리를 아래로 내리는 자세로, 중력을 이용해 하지 정맥에 혈액을 저류시켜 정맥 환류(venous return)를 감소시킵니다. 심장 전부하를 낮추어 폐울혈을 완화하는 응급 체위 요법입니다.
- **폐모세혈관 쐐기압 (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP)** — 폐동맥 카테터(Swan-Ganz catheter)의 풍선을 부풀려 측정한 압력으로, 좌심방압과 좌심실 이완기말 압력을 반영합니다. 정상은 6~12mmHg이며, 심인성 폐부종에서는 25mmHg 이상으로 상승합니다.
- **비재호흡 마스크 (Non-Rebreather Mask, NRM)** — 산소 저장백이 부착된 고농도 산소 투여 장치로, 10~15L/min의 유량으로 80~95%의 흡입 산소 농도(FiO2)를 제공할 수 있습니다. 급성 호흡부전에서 1차 선택되는 응급 산소 투여 기구입니다.
- **전부하** — 심실이 수축하기 직전에 심실벽이 받는 신장(stretch) 정도로, 이완기말 심실 내 혈액량과 압력에 의해 결정됩니다. Frank-Starling 법칙에 따라 적정 범위 내에서는 심박출량과 비례하나, 과도한 전부하는 심부전을 악화시킵니다.

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