# 만성콩팥병 환자에서 사구체여과율이 20mL/min/1.73m² 미만으로 감소할 때 예상되는 전해질 및 산염기 변화로 옳은 것은?

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> subject: 인체의 기관계 (응급질환의 기초)

## 문제

만성콩팥병 환자에서 사구체여과율이 20mL/min/1.73m² 미만으로 감소할 때 예상되는 전해질 및 산염기 변화로 옳은 것은?

## 보기

1. 고칼슘혈증, 저인산혈증, 대사성 산증
2. 저칼슘혈증, 저인산혈증, 대사성 알칼리증
3. 저칼슘혈증, 고인산혈증, 대사성 산증 **✔ 정답**
4. 고칼슘혈증, 고인산혈증, 대사성 산증
5. 고칼슘혈증, 저인산혈증, 대사성 알칼리증

**정답: 3**

## 해설

만성콩팥병 말기에는 인산 배설 장애로 고인산혈증이 발생하고, 활성형 비타민 D 생성 감소로 칼슘 흡수가 저하되어 저칼슘혈증이 나타난다. 또한 산 배설 능력 저하로 대사성 산증이 발생한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)** 말기 단계에서 나타나는 전형적인 전해질 및 산염기 불균형을 이해해야 하는 문제입니다. 사구체여과율(GFR)이 20mL/min/1.73m² 미만으로 감소하면 콩팥의 배설 및 대사 기능이 심각하게 저하됩니다.

**1. 인산-칼슘 대사 이상**
콩팥 기능이 저하되면 **인산(phosphate) 배설이 감소**하여 혈중 인산 농도가 상승합니다(고인산혈증). 이와 동시에, 콩팥에서 활성형 비타민 D(calcitriol)로의 전환이 감소하여 장에서 칼슘 흡수가 저하되고, 고인산혈증 자체도 혈중 칼슘과 결합하여 **저칼슘혈증**을 유발합니다. 이는 이차성 부갑상샘 기능 항진증으로 이어지는 핵심 기전입니다.

**2. 산염기 불균형**
건강한 콩팥은 암모니아 생성과 수소 이온 배설을 통해 산을 배설합니다. CKD 말기에는 이러한 산 배설 능력이 현저히 떨어져 체내에 산이 축적되므로, 음이온차(anion gap)가 증가한 **대사성 산증**이 발생합니다. 요독증 환경에서는 대사성 산증이 골대사 질환과 근육 이화작용을 더욱 악화시킵니다.

## 임상 시나리오

임상 실무 가이드
CKD 말기 환자에서 GFR이 15mL/min 미만으로 떨어지기 전에도 고인산혈증과 대사성 산증은 점진적으로 진행됩니다. 임상에서는 혈중 인 수치를 조절하기 위해 식이 인 제한, 인 결합제(calcium acetate, sevelamer 등)를 사용합니다. 비타민 D 유사체나 calcimimetics를 투여하여 이차성 부갑상샘 기능 항진증을 관리하는 것이 중요합니다. 대사성 산증은 중탄산나트륨(NaHCO3) 보충으로 교정하여 혈청 중탄산염을 22mEq/L 이상으로 유지하는 것이 단백질-에너지 소모(PEW)를 예방하는 데 도움이 됩니다.

## 핵심 개념

- **사구체여과율** — 콩팥이 일정 시간 동안 걸러내는 혈장의 양을 나타내는 지표로, 신기능 평가의 가장 중요한 척도입니다. 정상 성인은 약 90-120mL/min/1.73m²입니다.
- **고인산혈증** — 혈청 인산 농도가 4.5mg/dL 이상으로 상승한 상태입니다. 만성콩팥병에서는 신장을 통한 인산 배설이 감소하여 발생하며, 가려움증, 이차성 부갑상샘 기능 항진증, 혈관 석회화 등을 유발할 수 있습니다.
- **저칼슘혈증** — 혈청 칼슘 농도가 8.5mg/dL 미만으로 감소한 상태입니다. CKD에서는 활성형 비타민 D 결핍과 고인산혈증으로 인해 발생하며, 손발 저림, 근육 경련, 테타니 등의 신경근육 과민 증상을 일으킵니다.
- **대사성 산증** — 혈중 중탄산염(HCO3-) 농도가 감소하고 pH가 7.35 미만으로 떨어지는 산염기 평형 장애입니다. 신부전에서는 암모니아 생성 및 수소 이온 배설 능력 저하로 발생하며, 빠르고 깊은 호흡(Kussmaul 호흡)이 보상 기전으로 나타납니다.
- **이차성 부갑상샘 기능 항진증** — 만성콩팥병에서 저칼슘혈증, 고인산혈증, 활성형 비타민 D 결핍 등의 복합적인 자극에 의해 부갑상샘에서 부갑상샘 호르몬(PTH)이 과도하게 분비되는 상태입니다. 골통증, 병적 골절을 특징으로 하는 신성 골이영양증을 초래합니다.

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