# 60세 남성이 복부 둔상 후 좌측 어깨 통증을 호소하며 내원하였다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분이다. 신체검사에서 좌상복부 압통이 관찰된다. 이 환자에게서 나타난 좌측 어깨 통증의 가장 가능성 있는 기전은 무엇인가?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=453227  
> language: ko  
> subject: 인체의 기관계 (응급질환의 기초)

## 문제

60세 남성이 복부 둔상 후 좌측 어깨 통증을 호소하며 내원하였다. 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 심박수 110회/분이다. 신체검사에서 좌상복부 압통이 관찰된다. 이 환자에게서 나타난 좌측 어깨 통증의 가장 가능성 있는 기전은 무엇인가?

## 보기

1. 실혈로 인한 심근허혈의 연관통
2. 외상으로 인한 좌측 늑골 골절의 직접적 통증
3. 복부 타격 시 동반된 좌측 쇄골 골절
4. 비장 손상으로 인한 혈액의 가로막 자극 **✔ 정답**
5. 횡격막 파열로 인한 위장의 흉강 내 탈출

**정답: 4**

## 해설

비장은 좌상복부에 위치하며, 둔상 시 손상되기 쉬운 장기이다. 비장 손상으로 출혈이 발생하면 혈액이 좌측 가로막 아래에 고여 가로막을 자극하고, 가로막의 감각 신경(C3-C5)이 어깨의 피부분절과 겹쳐 좌측 어깨 통증이라는 연관통으로 나타난다. 이를 케르 징후라고 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 복부 둔상 후 저혈압과 빈맥을 동반한 **출혈성 쇼크** 상태이며, 좌상복부 압통과 좌측 어깨 통증을 호소하고 있습니다. 좌상복부 둔상에서 가장 흔히 손상되는 실질 장기는 **비장**입니다. 비장 파열로 인한 출혈이 좌측 가로막 아래에 고이면 가로막을 화학적·물리적으로 자극하게 됩니다. 가로막의 감각 신경은 주로 **횡격신경(Phrenic nerve, C3-C5 경추 신경 뿌리)**의 지배를 받는데, 이 신경 분절은 좌측 어깨 부위의 피부 감각을 담당하는 분절과 일치합니다. 이로 인해 실제 병변은 복부에 있음에도 불구하고 뇌가 통증의 위치를 어깨로 오인하는 **연관통(Referred pain)**이 발생하며, 이를 **케르 징후(Kehr's sign)**라고 합니다. 케르 징후는 비장 손상의 중요한 신체검사 소견입니다.

| 구조물 | 신경 지배 | 연관통 부위 |
| --- | --- | --- |
| 가로막 (중앙부) | 횡격신경 (C3-C5) | 어깨 (C4 피부분절) |
| 가로막 (주변부) | 하부 늑간신경 (T5-T11) | 하부 흉벽 및 상복부 |
| 심장 | 심장신경얼기 (T1-T4) | 왼쪽 어깨 및 팔 안쪽 |
| 쓸개/간 | 대내장신경 (T6-T9) | 오른쪽 어깨 및 견갑골 |

비장 손상의 단계별 병태생리

비장 손상은 **초기 충격파**에 의한 실질 열상에서 시작되며, 피막이 intact 하더라도 **피막하 혈종**이 형성될 수 있습니다. 시간이 지나면서 혈종의 압력 증가나 작은 추가 외상으로 인해 피막이 터지는 **지연성 비장 파열**이 발생할 수 있으므로, 초기에 활력징후가 안정적이더라도 수 시간에서 수일 간의 면밀한 경과 관찰이 필수적입니다.

## 임상 시나리오

**임상 실무 가이드**

• **초기 평가**: 복부 둔상 환자에서 좌상복부 압통 + 케르 징후 + 저혈압은 혈복강을 시사하는 결정적 단서입니다. 즉시 대량 수액 소생술과 수혈을 준비해야 합니다.

• **영상 진단**: 혈역학적으로 불안정한 경우 **침상 옆 초음파(FAST)**를 시행하여 좌상복부의 액체 저류를 확인합니다. 안정적인 경우 **조영증강 복부 CT**가 진단 및 손상 등급 평가에 가장 유용합니다.

• **주의점**: 비장 손상 등급이 낮더라도 혈역학적 불안정성이 지속되면 **개복술 또는 혈관조영술을 통한 색전술**이 필요합니다. 케르 징후는 비장 손상뿐 아니라 간 손상(우측)이나 자궁외임신 파열 시에도 나타날 수 있으므로 감별이 필요합니다.

## 핵심 개념

- **케르 징후 (Kehr's Sign)** — 복강 내 출혈(특히 비장 손상) 시 혈액이 가로막을 자극하여 횡격신경(C3-C5)을 통해 발생하는 좌측 어깨의 연관통을 의미합니다. 복부 둔상 환자 평가에서 매우 중요한 신체검사 소견입니다.
- **연관통 (Referred Pain)** — 실제 병변이 있는 내장 기관이 아닌, 동일한 척수 신경 분절을 공유하는 다른 신체 부위에서 느껴지는 통증입니다. 내장-체성 신경 수렴 가설로 설명됩니다.
- **횡격신경 (Phrenic Nerve)** — 경추 3, 4, 5번(C3-C5) 신경 뿌리에서 기원하여 가로막의 운동 및 중심부 감각을 지배하는 신경입니다. 가로막 자극 시 어깨 통증을 유발하는 해부학적 기초가 됩니다.
- **비장 손상 (Splenic Injury)** — 복부 둔상 시 가장 흔히 손상되는 실질 장기입니다. 좌상복부 통증, 케르 징후, 출혈성 쇼크가 주요 징후이며, 진단은 FAST 초음파나 복부 CT로 합니다.
- **출혈성 쇼크 (Hemorrhagic Shock)** — 급성 출혈로 인해 순환 혈액량이 감소하여 조직 관류가 저하된 상태입니다. 빈맥, 저혈압, 차고 축축한 피부, 소변량 감소 등의 증상이 나타나며 즉각적인 수액 및 혈액 제제 소생술이 필요합니다.

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