# 35세 남성이 교통사고 후 좌측 다발성 갈비뼈 골절로 내원하였다. 혈압 80/50mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 32회/분이다. 목의 정맥이 확장되어 있고, 호흡음은 좌측에서 현저히 감소되어 있다. 이 환자의 저혈압 발생에 가장 직접적으로 기여하는 병태생리는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=453178  
> language: ko  
> subject: 인체의 기관계 (응급질환의 기초)

## 문제

35세 남성이 교통사고 후 좌측 다발성 갈비뼈 골절로 내원하였다. 혈압 80/50mmHg, 심박수 130회/분, 호흡수 32회/분이다. 목의 정맥이 확장되어 있고, 호흡음은 좌측에서 현저히 감소되어 있다. 이 환자의 저혈압 발생에 가장 직접적으로 기여하는 병태생리는?

## 보기

1. 긴장성 기흉으로 인한 정맥환류 감소 **✔ 정답**
2. 심근좌상으로 인한 심박출량 감소
3. 척수손상으로 인한 교감신경 차단
4. 대량 출혈로 인한 순환혈액량 감소
5. 심장압전으로 인한 심실 충만 장애

**정답: 1**

## 해설

다발성 갈비뼈 골절, 호흡음 감소, 목정맥 확장, 저혈압은 긴장성 기흉의 전형적인 징후이다. 흉강 내압이 비정상적으로 상승하면 대정맥이 눌려 심장으로의 정맥환류가 감소하고, 이로 인해 심박출량이 저하되어 저혈압이 발생한다.

## 심화 해설

상황 분석

교통사고 후 다발성 갈비뼈 골절, 저혈압(80/50mmHg), 빈맥(130회/분), 빈호흡(32회/분), 경정맥 확장(JVD), 그리고 좌측 호흡음 감소. 이 조합은 단순한 저혈량(hypovolemia) 쇼크가 아니라 심장으로 되돌아오는 혈류 자체가 물리적으로 막히는 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)를 강력하게 시사합니다. 특히 외상 환자에서 JVD와 호흡음 감소가 동반된 저혈압은 긴장성 기흉(tension pneumothorax)의 전형적인 3대 징후(triad)입니다.

병태생리적 기전

다발성 갈비뼈 골절로 인해 폐 실질에 손상이 생기면, 흡기 시 공기가 흉막강(pleural space)으로 유입되지만 호기 시에는 빠져나가지 못하는 일방향 판막(one-way valve) 기전이 발생할 수 있습니다. 흉막강 내 공기가 축적되어 압력이 상승하면, 종격동(mediastinum)이 반대쪽으로 밀리면서 상대정맥(SVC)과 하대정맥(IVC)이 꺾이고 압박받습니다. 그 결과, 심장으로 돌아오는 정맥 환류(venous return)가 급격히 감소하여 심박출량(cardiac output)이 떨어지고 저혈압이 발생합니다. 이것이 이 환자의 저혈압에 가장 직접적인 기전입니다.

임상적 근거 및 적용

근거 자료[2]에 따르면, 기흉은 혈역학적 및 호흡적 변화가 비특이적이어서 조기 발견이 어려울 수 있지만, 외상이나 양압환기(positive pressure ventilation) 상황에서는 긴장성 기흉으로 빠르게 진행할 수 있습니다. 현재 환자의 빈맥과 저혈압은 보상성 교감신경 활성화를 반영하며, 호흡음 감소는 좌측 폐가 허탈(collapse)되었음을 의미합니다. 이는 단순한 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)에서 수액 보충을 우선하는 접근과는 완전히 다른 응급 처치, 즉 바늘 감압술(needle decompression) 후 흉관 삽입(chest tube insertion)이 즉시 필요한 상황입니다. 수액 주입만으로는 정맥 환류 장애를 해결할 수 없습니다.

참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Identification and Management of Intraoperative Pneumothorax During Laparoscopic Surgery: A Rare Complication.일반논문Al-Majmoai FM. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.106113

## 임상 시나리오

응급 상황 인지 및 초기 접근

외상 환자에서 저혈압, 경정맥 확장, 편측 호흡음 감소라는 세 가지 징후가 동시에 관찰되면 긴장성 기흉을 최우선으로 의심해야 합니다. 이는 단순한 저혈량성 쇼크와 접근법이 완전히 다르며, 신속한 감압이 생명을 좌우합니다. 현장에서는 혈압과 심박수만으로 쇼크의 중증도를 판단하지 말고, 반드시 경정맥 상태와 호흡음을 양측 비교 청진해야 합니다.

병태생리 이해와 감별 포인트

다발성 갈비뼈 골절이 있는 흉부 외상 환자에서 폐 실질 손상으로 인한 공기 누출이 일방향 판막처럼 작용하면 흉막강 내압이 급격히 상승합니다. 상승된 압력은 종격동을 반대쪽으로 밀어내고 상대정맥과 하대정맥을 꺾어 심장으로의 정맥 환류를 물리적으로 차단합니다. 이로 인해 심박출량이 급감하고 저혈압이 발생하는 것이 핵심 기전입니다. 경정맥이 확장되어 있으면서도 혈압이 낮은 이유는 심장이 혈액을 받지 못해 내보내지 못하기 때문입니다.

감별해야 할 다른 쇼크 유형으로는 심장압전이 있습니다. 심장압전도 경정맥 확장과 저혈압을 보이지만, 호흡음은 양측 모두 정상이며 심음이 약해지는 베크 삼징후를 보입니다. 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크는 경정맥이 오히려 허탈되므로 경정맥 확장이 있는 이 환자에게는 맞지 않습니다.

응급 처치 프로토콜

긴장성 기흉이 의심되는 즉시 바늘 감압술을 시행해야 합니다. 14G 또는 16G 정맥 카테터를 환측 두 번째 늑간과 쇄골중간선이 만나는 지점에 수직으로 삽입하여 흉막강 내 고압의 공기를 배출시킵니다. 공기가 빠져나가는 소리가 들리면 긴장성 기흉 진단이 확정되며, 이후 흉관 삽입을 통한 확정적 치료로 전환합니다. 이 과정에서 수액 보충은 보조적인 역할만 할 뿐, 정맥 환류 장애를 해결하지 못하므로 감압이 최우선임을 잊지 말아야 합니다.

간호 실무 적용

- 흉부 외상 환자의 활력징후 측정 시 반드시 경정맥 시진과 양측 호흡음 청진을 포함한 신속한 신체 사정을 시행합니다.

- 바늘 감압술 준비물(대구경 정맥 카테터, 소독 용품, 장갑)을 응급 카트에 상시 비치하고 유효기간을 정기적으로 확인합니다.

- 시술 후에는 흉관 배액 시스템의 연결 상태와 공기 누출 여부를 지속적으로 관찰하고, 호흡음 재평가를 통해 폐 재팽창을 확인합니다.

- 환자의 불안과 통증을 경감시키기 위해 처방된 진통제를 적시에 투여하고, 산소 포화도와 호흡 양상을 지속 모니터링합니다.

## 핵심 개념

- **긴장성 기흉** — 흉막강 내 공기가 일방향 판막 기전으로 축적되어 압력이 상승하고, 종격동을 반대쪽으로 밀어 정맥 환류를 차단하는 응급 상황
- **폐쇄성 쇼크** — 심장으로의 혈액 유입이 물리적으로 막혀 심박출량이 감소하는 쇼크의 한 유형으로, 긴장성 기흉, 심장압전, 대량 폐색전증 등이 원인
- **경정맥 확장** — 목의 정맥이 눈에 띄게 부풀어 오른 상태로, 중심정맥압 상승을 의미하며 긴장성 기흉이나 심장압전에서 관찰됨
- **바늘 감압술** — 긴장성 기흉에서 흉막강 내 고압의 공기를 응급으로 배출하기 위해 두 번째 늑간과 쇄골중간선이 만나는 지점에 큰 구멍의 정맥 카테터를 삽입하는 처치
- **종격동 변위** — 흉막강 내 압력 차이로 인해 심장과 대혈관을 포함한 종격동 구조물이 한쪽으로 밀리는 현상으로, 정맥 환류 장애를 유발함

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