# 60세 남성이 갑작스러운 가슴 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 혈압 85/60mmHg, 심박수 115회/분이다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승이 관찰된다. 이러한 활력징후 변화를 일으킨 가장 직접적인 기전은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=453153  
> language: ko  
> subject: 인체의 기관계 (응급질환의 기초)

## 문제

60세 남성이 갑작스러운 가슴 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 혈압 85/60mmHg, 심박수 115회/분이다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승이 관찰된다. 이러한 활력징후 변화를 일으킨 가장 직접적인 기전은?

## 보기

1. 폐동맥 색전으로 인한 우심실 후부하 증가
2. 급성 대동맥 박리로 인한 심낭압전
3. 광범위한 심근 허혈로 인한 심근수축력 감소 **✔ 정답**
4. 급성 승모판 역류로 인한 좌심방압 상승
5. 심실중격 파열로 인한 좌우 단락 발생

**정답: 3**

## 해설

심전도에서 하벽 심근경색 소견과 함께 저혈압, 빈맥이 나타난 것은 심장성 쇼크를 시사한다. 심근경색으로 인해 좌심실 심근이 광범위하게 손상되면 심근수축력이 감소하여 1회박출량과 심박출량이 저하되고, 이로 인해 저혈압과 반사성 빈맥이 발생한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 심근경색(특히 하벽 경색)의 가장 치명적인 합병증인 **심장성 쇼크(cardiogenic shock)**의 병태생리를 묻고 있습니다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승은 **우관상동맥(RCA)** 또는 좌회선동맥(LCX) 폐색으로 인한 하벽 심근경색을 의미합니다. 혈압 85/60mmHg의 심한 저혈압과 심박수 115회/분의 빈맥은 조직 관류가 심각하게 저하된 쇼크 상태임을 나타냅니다.

심장성 쇼크의 핵심 기전은 **좌심실 심근의 광범위한 괴사(일반적으로 좌심실 질량의 40% 이상)**로 인해 심근수축력(contractility)이 급격히 감소하는 것입니다. 수축력이 감소하면 **1회박출량(stroke volume)**이 현저히 줄어들고, 결과적으로 **심박출량(cardiac output)**이 치명적으로 감소합니다. 심박출량 감소는 저혈압을 유발하며, 이에 대한 보상 기전으로 압반사(baroreflex)를 통한 교감신경계 활성화가 일어나 **반사성 빈맥(reflex tachycardia)**이 나타납니다. 그러나 광범위한 심근 손상에서는 이러한 보상 기전만으로는 충분한 심박출량을 유지할 수 없어 쇼크가 지속되고 악화됩니다.

**오답 분석 및 감별 포인트**

| 선택지 | 감별 진단 | 핵심 감별 포인트 (심전도 및 임상 양상) |
| --- | --- | --- |
| 1 | 대량 폐동맥 색전증 | S1Q3T3 소견, 우심실 긴장(RV strain) 패턴을 보이며 심전도에서 ST분절 상승은 전형적이지 않습니다. 급성 우심실 부전으로 인한 경정맥 확장이 두드러집니다. |
| 2 | 심낭압전 (대동맥 박리 동반) | 저전압(low voltage), 전기적 교번(electrical alternans) 소견을 보입니다. ST분절 상승을 동반한 급성 심낭염과 달리, 심낭압전 자체는 국소적인 ST분절 상승을 유발하지 않습니다. 기좌호흡과 경정맥 확장이 특징적입니다. |
| 4 | 급성 승모판 역류 (유두근 파열) | 하벽 경색의 기계적 합병증으로 가능하지만, 심첨부에서 수축기 심잡음이 청진되며 폐부종이 저혈압보다 더 두드러집니다. 심전도로 합병증을 확진할 수는 없습니다. |
| 5 | 심실중격 파열 | 좌측 흉골연에서 거친 범수축기 심잡음과 촉진성 진전(thrill)이 특징입니다. 좌우 단락으로 인해 폐혈류가 증가하여 폐울혈이 심해지지만, 이 문제에서는 청진 소견이 제시되지 않았습니다. |

결론적으로, 하벽 심근경색 환자에서 쇼크가 발생한 **가장 직접적인 기전**은 경색으로 인한 **좌심실 심근수축력의 급격한 감소**입니다. 따라서 보기 3번이 정답입니다. 다른 선택지들은 모두 심근경색의 기계적 합병증이나 다른 심혈관계 응급 질환으로, 쇼크를 일으킬 수는 있으나 제시된 심전도 소견과 가장 직접적으로 연결되는 기전은 아닙니다.

## 임상 시나리오

심장성 쇼크가 의심되는 급성 심근경색 환자에서는 **즉각적인 재관류 요법(primary PCI 또는 fibrinolysis)**이 생존율을 향상시키는 가장 중요한 치료입니다. 혈압 상승을 위해 도부타민(dobutamine)이나 도파민(dopamine)과 같은 수축촉진제(inotropes)를 사용할 수 있으며, 필요시 기계적 순환 보조 장치(IABP, Impella)를 고려합니다. 하벽 경색의 경우 우심실 경색이 동반되었는지 반드시 확인해야 합니다. 우심실 경색이 동반된 경우, 니트로글리세린과 같은 혈관확장제는 정맥 환류를 급격히 감소시켜 치명적인 저혈압을 유발할 수 있으므로 **절대 금기**입니다. 우흉부 유도(V4R) 심전도를 확인하고, 우심실 경색 시에는 **수액 공급(volume loading)**이 우선됩니다.

## 핵심 개념

- **심장성 쇼크** — 심장의 펌프 기능 부전으로 인해 심박출량이 급격히 감소하여 말초 조직의 관류 저하와 저산소증이 발생하는 치명적인 상태입니다. 가장 흔한 원인은 급성 심근경색입니다.
- **하벽 심근경색** — 심장의 아래쪽 벽에 혈액을 공급하는 우관상동맥이나 좌회선동맥이 막혀 발생하는 심근경색입니다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승이 특징적입니다.
- **심근수축력** — 심장 근육이 수축하는 고유한 능력을 의미합니다. 심근경색으로 심근세포가 괴사되면 수축력이 감소하여 1회박출량과 심박출량이 저하됩니다.
- **1회박출량** — 심장이 한 번 수축할 때 좌심실에서 대동맥으로 박출하는 혈액의 양입니다. 심근수축력, 전부하, 후부하에 의해 결정되며, 심박출량의 주요 구성 요소입니다.
- **반사성 빈맥** — 저혈압 등으로 압반사가 활성화될 때, 교감신경계가 자극되어 심박수가 보상적으로 증가하는 현상입니다. 쇼크 상태에서 심박출량을 유지하기 위한 주요 기전 중 하나입니다.

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