# 28세 여성이 의식저하 상태로 구급대에 의해 이송되었다. 보호자에 따르면 평소 우울증 약물을 복용 중이었다. 현장에서 발견된 약병은 삼환계 항우울제였다. 심전도에서 QRS군이 130ms로 넓어져 있다. 이 약물이 유발하는 심장독성의 주요 기전은?

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> language: ko  
> subject: 감염

## 문제

28세 여성이 의식저하 상태로 구급대에 의해 이송되었다. 보호자에 따르면 평소 우울증 약물을 복용 중이었다. 현장에서 발견된 약병은 삼환계 항우울제였다. 심전도에서 QRS군이 130ms로 넓어져 있다. 이 약물이 유발하는 심장독성의 주요 기전은?

## 보기

1. 칼슘통로 차단으로 인한 심근수축력 저하
2. 칼륨통로 차단으로 인한 심실 재분극 연장
3. 베타수용체 과도한 자극으로 인한 심근 허혈
4. 나트륨통로 차단으로 인한 심실 내 전도 지연 **✔ 정답**
5. 무스카린수용체 차단으로 인한 동성빈맥 유발

**정답: 4**

## 해설

삼환계 항우울제 중독의 심장독성은 심근세포의 나트륨통로를 차단하여 탈분극 속도를 늦추기 때문에 QRS군이 넓어지고 심실 내 전도가 지연된다. 이는 나트륨통로 차단제의 전형적인 심전도 소견이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **삼환계 항우울제(TCA) 중독**이 유발하는 심장독성의 전기생리학적 기전을 묻고 있습니다. **TCA는 심근세포의 빠른 나트륨통로(fast sodium channel)를 차단**하여 활동전위의 0기(phase 0) 탈분극 속도를 감소시킵니다. 이로 인해 심실 내 전도 속도가 느려져 심전도에서 **QRS군 확장(>100ms)**이 특징적으로 나타나며, 심한 경우 단일형 심실빈맥(monomorphic VT)으로 이어질 수 있습니다. 이는 Vaughan Williams 분류상 **Ic군 항부정맥제**와 유사한 전도 지연 효과입니다.

## 임상 시나리오

**TCA 중독 의심 환자 접근법**:

1. **심전도 모니터링**이 가장 중요합니다. QRS 확장 여부와 QT 간격을 반드시 확인하세요.

2. QRS > 100ms는 중증 독성을 예측하는 가장 신뢰할 만한 지표입니다.

3. QRS 확장 및 저혈압이 있는 중증 중독의 치료 원칙은 **탄산수소나트륨(NaHCO₃) 정맥 투여**입니다. 혈청 알칼리화와 나트륨 부하를 통해 나트륨통로 차단을 경쟁적으로 완화시킵니다.

4. **Class I 항부정맥제(특히 Ic군)는 절대 금기**입니다. 독성이 상승하여 치명적 부정맥을 유발합니다.

5. 저혈압에는 초기 수액 소생술과 함께 직접적인 혈관수축제(노르에피네프린)를 사용하고, 도부타민이나 도파민과 같은 베타 작용제는 혈관확장을 일으킬 수 있어 주의해야 합니다.

## 핵심 개념

- **삼환계 항우울제** — 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하는 항우울제 계열로, 중독 시 나트륨통로 차단, 항콜린 효과, 알파-1 차단 효과 등으로 심각한 심장독성과 신경학적 독성을 유발합니다.
- **QRS군 확장** — 심전도에서 심실의 탈분극을 나타내는 파형으로, 정상 범위는 100ms 미만입니다. TCA 중독에서 100ms 이상으로 확장되는 것은 나트륨통로 차단으로 인한 심실 내 전도 지연을 의미하는 중요한 예후 인자입니다.
- **나트륨통로(Na⁺ channel) 차단** — 활동전위의 급속 탈분극을 담당하는 전압 개폐성 나트륨통로를 억제하는 작용입니다. 심근세포에서는 0기 탈분극 기울기를 감소시켜 전도 속도를 느리게 하고, QRS군 확장을 초래합니다.
- **탄산수소나트륨(NaHCO₃)** — TCA 중독의 해독제로 사용됩니다. 고용량의 나트륨이 나트륨통로 차단을 경쟁적으로 극복하고, 혈청 알칼리화가 TCA의 단백결합을 증가시키고 심근에 대한 직접적인 독성을 감소시킵니다.
- **항콜린성 증후군** — 무스카린성 아세틸콜린 수용체 차단으로 발생하는 증상군입니다. 빈맥, 피부 및 점막 건조, 동공 확대, 발열, 요폐, 장음 감소 등이 나타나며, TCA 중독의 주요한 말초 소견 중 하나입니다.

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