# 王女士，G1P0，懷孕 39 週，胎位為 LOA，目前已進入第二產程，胎頭已著冠。此階段，護理師應將杜卜勒（Doppler）置於王女士腹部何處最有機會聽診到清楚的胎心音？

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> language: zh-TW  
> subject: 產兒科護理學

## 題目

王女士，G1P0，懷孕 39 週，胎位為 LOA，目前已進入第二產程，胎頭已著冠。此階段，護理師應將杜卜勒（Doppler）置於王女士腹部何處最有機會聽診到清楚的胎心音？

## 選項

1. 肚臍和右側髂骨前上棘連線中間
2. 肚臍和左側髂骨前上棘連線中間
3. 恥骨聯合上緣 **✔ 正確答案**
4. 肚臍下緣

**正確答案: 3**

## 解析

胎頭著冠時胎兒胸部降至恥骨聯合後方，將杜卜勒置於恥骨聯合上緣最接近心臟傳音位置。

## 深入解析

產程進展與胎心音聽診位置

王女士的狀況是第二產程（Second stage of labor），胎頭已著冠（Crowning）。在解釋聽診位置前，必須先建立一個核心觀念：胎兒心音的傳導路徑是透過胎兒的「背部」與「前胸壁」最為清晰，而聽診位置會隨著胎兒在產道內的下降（Descent）與內轉（Internal rotation）而動態改變。

胎位與聽診位置的動態關係

王女士的胎位為左枕前位（Left Occiput Anterior, LOA）。在產程早期，胎兒背部朝向母體左前方，因此胎心音最清楚的位置通常在母體左下腹。然而，題目明確指出「目前已進入第二產程，胎頭已著冠」，這代表胎頭已經完成下降，雙頂徑已通過骨盆出口，胎頭不再浮動於腹腔內。

當胎頭著冠時，胎兒頭部已深嵌於恥骨聯合（Symphysis pubis）下方，胎兒的胸部及背部緊鄰母體的骨盆入口下緣。此時，胎心音最清晰的傳導點會從腹部兩側轉移至接近恥骨聯合上方的區域。因此，將杜卜勒（Doppler）置於恥骨聯合上緣，最接近胎兒胸部傳出心音的位置，能聽診到最清楚的胎心音 。

其他選項的臨床判斷

-   肚臍和右側髂骨前上棘連線中間：此位置通常用於聽診右枕前位（ROA）的胎心音，與王女士的胎位不符。

-   肚臍和左側髂骨前上棘連線中間：此位置是左枕前位（LOA）在產程早期的典型聽診區。但當胎頭已著冠，胎兒軀幹位置顯著下降，此處已無法清楚聽到心音。

-   肚臍下緣：此位置較為模糊，通常用於觸診子宮底高度或聽診未下降的胎心音，但對於已著冠的胎頭，此處距離胎兒心臟較遠，且易受子宮雜音干擾，並非最佳聽診點。

臨床實證與照護指引

針對低風險妊娠與產程，間歇性聽診（Intermittent auscultation, IA）是評估胎兒狀態的黃金標準 。在第二產程的用力階段，胎兒承受的壓力最大，準確且即時的胎心音監測至關重要。指引建議，在胎頭著冠的關鍵時刻，聽診位置必須隨著胎頭下降而向骨盆方向移動，這與本題將聽診器置於恥骨聯合上緣的實務操作完全一致 。此舉能避開腹部的腸道雜音與子宮血流聲，直接擷取源自胎兒心臟的訊號，確保在胎兒娩出前的最後階段，醫護人員能準確掌握胎兒耐受度。

## 臨床情境

產房實戰：著冠期胎心音定位

情境設定

王女士，39週，G1P0，LOA，第二產程用力中，胎頭已著冠。你手持杜卜勒準備聽診胎心音。

聽診位置指引

- **目標區域：**將杜卜勒探頭平貼於**恥骨聯合上緣**，略施壓力以排除腸道雜音。

- **為何不是腹部兩側：**胎頭著冠代表胎兒已深降至骨盆出口，胎兒胸部與前胸壁緊貼恥骨聯合後方。此時若仍聽診肚臍與髂骨連線中點，探頭距離心臟過遠，訊號衰減且易受子宮血流聲干擾。

- **動態調整：**若初始未聞清晰心音，可將探頭在恥骨聯合上緣左右微幅滑動，尋找胎兒背部傳導的最強訊號點。

臨床操作要點

- **時機：**宮縮結束後立即聽診，此時胎盤血流恢復，胎心音反應最真實。

- **辨識：**清楚區分胎心率（約110-160 bpm）與母體脈搏，可同時觸診母體橈動脈比對。

- **紀錄：**第二產程用力階段建議每5-15分鐘聽診一次，著冠前後應更頻繁評估。

安全提醒

若聽診持續出現晚期減速、變異性減速或胎心率過緩，應立即通知醫師並準備協助分娩，必要時啟動緊急處置流程。

## 重要概念

- **第二產程** — 從子宮頸全開到胎兒娩出的階段，胎頭持續下降並完成內轉，最終著冠並娩出。
- **胎頭著冠** — 胎頭雙頂徑已通過骨盆出口，於宮縮間歇期也不會退回陰道內，代表胎兒即將娩出。
- **左枕前位** — 胎兒枕骨朝向母體左前方，為最常見且利於陰道分娩的胎位，背部傳導心音最清晰。
- **杜卜勒** — 手持式超音波裝置，用於間歇性聽診胎心音，可將胎兒心跳轉換為可聽聲波。
- **恥骨聯合上緣** — 兩側恥骨於骨盆前方的纖維軟骨連結處上緣，胎頭著冠時胎兒胸部緊鄰其後方。

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