# 有關上腸胃道出血的照護，下列何者錯誤？

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> subject: 內外科護理學

## 題目

有關上腸胃道出血的照護，下列何者錯誤？

## 選項

1. 監測嘔吐物性質和大便的顏色
2. 監測是否有肢端冰冷、指甲床蒼白等現象
3. 出血停止後立刻停止血管加壓素的使用 **✔ 正確答案**
4. 評估腹部是否有腹脹僵硬情形

**正確答案: 3**

## 解析

血管加壓素停藥需漸進減量，突然停藥會導致門脈壓力反彈，增加再出血風險。

## 深入解析

上腸胃道出血照護之錯誤選項分析

本題旨在測驗對於上腸胃道出血病人藥物治療與護理評估之理解。正確答案為選項3，因其處置方式不符合臨床安全原則。以下針對各選項進行病生理機轉與照護重點之深入說明。

選項 (1) 監測嘔吐物性質和大便的顏色

此為正確的護理措施。上腸胃道出血時，血液在胃內經胃酸作用會形成咖啡色物質（coffee-ground emesis），若出血速度過快則可能吐出鮮血。血液進入腸道後，經消化與細菌分解，血紅素中的鐵會轉化為硫化鐵，使糞便呈現瀝青般的黑色（tarry stool 或 melena）。持續監測嘔吐物與糞便顏色、性質及量的變化，是判斷出血是否持續或惡化的最基本且直接的臨床指標。

選項 (2) 監測是否有肢端冰冷、指甲床蒼白等現象

此為正確的護理措施。急性大量出血會導致有效循環血量不足，身體將啟動代償機轉，優先將血液供應至心、腦等重要器官。此時周邊血管會收縮，導致皮膚血流灌注減少，臨床表徵即為肢端冰冷、指甲床蒼白、微血管填充時間延長。這些是低血容性休克早期的敏感指標，須密切監測，以便及早介入。

選項 (3) 出血停止後立刻停止血管加壓素的使用

此為錯誤的護理措施，也是本題的正確答案。血管加壓素（Vasopressin）是治療急性靜脈曲張出血的常用藥物，其藥理作用是強烈收縮內臟血管，以減少門脈血流與壓力，達到止血目的。然而，突然停藥可能導致血管反射性擴張，使門脈壓力急遽回升，大幅增加再出血的風險。因此，臨床上即使出血已暫時停止，也必須遵循醫囑以漸進式減量（tapering）的方式停藥，絕不可立即停止輸注。護理師應清楚了解此類血管活性藥物的給藥原則，並確實核對醫囑。

選項 (4) 評估腹部是否有腹脹僵硬情形

此為正確的護理措施。腹部評估是腸胃道出血病人不可或缺的一環。腹脹與僵硬可能暗示腸道內積血過多、腸蠕動異常，或是更嚴重的併發症，如穿孔引起的腹膜刺激徵象。定期執行腹部視、聽、叩、觸評估，有助於及早發現病情變化。

## 臨床情境

臨床情境模擬

王先生，52歲，因肝硬化合併食道靜脈曲張破裂出血入院。經緊急內視鏡結紮術後，現正持續靜脈輸注血管加壓素以控制出血。目前生命徵象漸趨穩定，嘔吐物已無血色，解出少量黑便。

護理指導與實務要點

- **藥物安全：**血管加壓素輸注**絕對不可因出血暫時停止而驟然停藥**。應依醫囑採漸進式減量方式，通常每6至12小時減少固定劑量，並嚴密監測是否有再出血徵兆，以防門脈壓力反彈。

- **持續性評估：**即使出血徵象改善，仍需定時監測嘔吐物及糞便的顏色、性狀與量。若糞便顏色由黑轉黃，是出血停止的可靠指標之一。

- **休克早期警訊：**定時評估周邊循環狀況，包含肢端溫度、指甲床顏色及微血管填充時間。若出現蒼白、冰冷或意識變化，須立即通報，此為低血容性休克的早期表現。

- **腹部徵象：**輕柔評估腹部張力與型態。若出現進行性腹脹、僵硬或壓痛，可能暗示腸道內積血量增加或有穿孔風險，需緊急處置。

臨床決策備忘

血管活性藥物（如血管加壓素、Terlipressin）的停藥原則一律為「漸進式減量」，護理師應主動核對醫囑，若發現醫囑為立即停藥，應發揮專業功能提出質疑與提醒。

## 重要概念

- **血管加壓素** — 一種血管活性藥物，用於治療急性靜脈曲張出血，透過強烈收縮內臟血管來降低門脈壓力以達止血效果。
- **漸進式減量** — 指藥物劑量逐步遞減的停藥方式，用於血管加壓素等藥物，可預防因突然停藥引起的生理反彈現象。
- **黑便** — 上腸胃道出血的典型表徵，血液經腸道細菌分解後形成硫化鐵，使糞便呈現瀝青般的黑色。
- **低血容性休克** — 因體內有效循環血量不足導致的休克狀態，早期周邊徵象包括肢端冰冷、指甲床蒼白及微血管填充時間延長。
- **腹膜刺激徵象** — 腹部出現僵硬、壓痛或反彈痛等表徵，可能暗示腹膜炎或腸穿孔等嚴重併發症。

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