# 有關根本原因分析（root cause analysis, RCA）敘述，下列何者最適當？

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> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

有關根本原因分析（root cause analysis, RCA）敘述，下列何者最適當？

## 選項

1. 屬預應式的系統分析
2. 主要在分析近端原因
3. 組織一個小組進行分析 **✔ 正確答案**
4. 應用於風險評估三至四級的事件

**正確答案: 3**

## 解析

RCA須由跨領域小組執行回溯性分析，才能找出系統根本原因而非僅止於近端原因。

## 深入解析

根本原因分析（RCA）核心概念與選項剖析

在病人安全事件管理中，根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA） 是一種回溯性的結構化問題解決方法，其目的在於找出系統中潛在的失誤，而非追究個人的過錯。針對本題各選項的適切性，以下依據其基本定義與執行原則進行釐清。

選項 1：屬預應式的系統分析

此敘述不適當。RCA 本質上屬於回溯性（Reactive）分析，是在不良事件發生後才啟動的調查程序。與之相對的「預應式（Proactive）」分析工具是失效模式與效應分析（Failure Mode and Effects Analysis, FMEA），FMEA 是在事件發生前，針對高風險流程進行前瞻性的風險評估與預防。因此，將 RCA 歸類為預應式分析是錯誤的觀念。

選項 2：主要在分析近端原因

此敘述不適當。RCA 的核心精神在於區分近端原因（Proximal Cause）與根本原因（Root Cause）。所謂近端原因，通常是事件發生時間點最接近的行為或狀況（例如：護理師給錯藥），這往往只是冰山一角。RCA 的目標是反覆詢問「為什麼」，穿透表層的個人疏失，挖掘出隱藏在系統深處的根本原因，例如：教育訓練不足、作業流程設計不良、溝通介面缺失等。若僅停留在分析近端原因，便失去了 RCA 預防再發的價值。

選項 3：組織一個小組進行分析

此為正確答案。RCA 的執行強調跨團隊合作（Multidisciplinary Team），絕非由單一個人獨立完成。根據標準作業程序，事件發生後應立即組成一個包含相關流程人員、主管及專家的小組。小組成員通常包含事件相關的一線人員、該單位的管理階層，以及受過 RCA 訓練的專業引導員（Facilitator）。例如，在分析臨床試驗隨機分派錯誤的研究中，即是由受過訓練的引導員獨立主持 RCA 小組，以找出事件原因並形成共識 [1]。這種集體智慧的運作模式能避免個人思考盲點，確保從不同角度完整重現事件時序並找出系統缺失。

選項 4：應用於風險評估三至四級的事件

此敘述不適當。在台灣的臨床實務與病人安全通報系統中，RCA 的啟動時機通常與事件的嚴重度評估（Severity Assessment）有關。一般而言，RCA 主要應用於造成嚴重後果或高度風險的異常事件，例如：導致病人死亡、永久性功能喪失，或屬於衛生福利部公告的警訊事件（Sentinel Event）。風險評估等級較低（例如：未造成傷害或僅需輕度處置的輕度、中度傷害）的事件，通常採用簡易分析或進行統計趨勢監控即可，不一定需要動用耗時費力的完整 RCA 流程。

臨床實務應用與思維導引

在護理臨床實務中，RCA 不僅用於檢討給藥錯誤或病人跌倒，近年來也廣泛應用於複雜的醫療照護環節。例如，針對長期照護機構住民的非預期住院事件，研究人員透過 RCA 找出導致住院的因果因素，並據此發展改善行動方案 [4]。同樣地，在內視鏡檢查後發生上消化道癌（PEUGIC）的案例中，英國國民保健署（NHS）也建立了全國性的 RCA 系統，以結構化的方式分析診斷延遲的系統性原因 [3]。這顯示 RCA 已從單純的個案檢討，演進為一種系統性學習與改善的組織文化，其重點在於透過小組運作找出因果鏈中的物理性原因（Physical Causes）與人為因素（Human Factors），並制定矯正及預防措施（Corrective and Preventative Action, CAPA） [1]。值得注意的是，雖然近期有學者提倡以系統思維（Systems Thinking）取代傳統 RCA [2]，但在台灣的國考與現行醫院評鑑規範中，RCA 仍是以「組成小組進行回溯性根本原因分析」為黃金標準。參考文獻（論文來源）

- [1]Findings and recommendations from a root cause analysis of a clinical trial randomization error.臨床指引隨機分派錯誤會導致試驗結果無效，本文分析原因並提出預防對策。Hamidi M, Abbaas O, Bhatraju P, Debnath S, Gelfond J, Michalek JE, Nijland K, Watterson J, Zuniga Rapp M, Bates J, Schmidt S, Sharma K, Shay LA, Wan HD, Zozus M. (2026) · DOI: 10.1017/cts.2026.10749

- [2]From Root Cause Analysis to Systems Thinking: A Comparative Content Analysis of Patient Safety Incident Investigation Reports in Mental Healthcare.研究論文本文比較不同事故調查法，說明系統思考比根本原因分析更能提升病人安全。Challinor A, Bhandari S, Bifarin O, Morasae EK, Xavier P, Saini P, Berzins K, Nathan R. (2026) · DOI: 10.1111/jep.70495

- [3]Development of a national root cause analysis system for post-endoscopy upper gastrointestinal cancer.研究論文建立全國性分析系統，有助於找出內視鏡後漏診癌症的根本原因並改善。Srinivasa A, Fiadeiro R, Gentry T, Goel S, Rahman T, Clements K, Chapman W, Burr N, Mukherjee D, Banks M, McCord M, Dhar A, Valori R, Trudgill N. (2026) · DOI: 10.1055/a-2788-3285

- [4]Root causes and fields of action to address unplanned hospitalisation in long-term care: a multiple case study with root-cause analysis.研究論文分析長照機構非預期住院的根本原因，可協助擬定策略減少住民入院。Pohontsch NJ, Huckle TA, Jarchow AM, Balzer K, Silies KT. (2025) · DOI: 10.1186/s12912-025-04206-2

## 臨床情境

臨床情境

一位住院病人在接受常規藥物治療後，突然發生嚴重過敏性休克，經急救後仍造成永久性腦損傷。醫院病人安全委員會決議啟動根本原因分析（RCA）以檢視給藥流程。你被指定為此RCA小組的護理成員，與醫師、藥師、護理長及受過訓練的引導員共同參與調查。

實務運作指引

RCA的成功關鍵在於建立一個具備心理安全感的跨領域小組。小組的首要任務是透過訪談、文件審查與現場重建，以時間序列詳細描述事件發生經過，區分「近端原因」（如護理師未核對藥物）與「根本原因」（如給藥系統未強制攔截過敏紀錄、人力配置不足導致中斷）。分析工具可選用魚骨圖或「五個為什麼」深入挖掘系統性缺失，最終制定具體可行的矯正與預防措施（CAPA），例如建置資訊系統自動警示或改善交班流程，而非僅要求人員更小心。

## 重要概念

- **根本原因分析** — 一種回溯性結構化問題解決方法，旨在找出系統潛在失誤而非追究個人過錯，需由跨領域小組執行。
- **近端原因** — 事件發生時最接近的行為或狀況，如個人疏失，僅為冰山一角，非RCA最終欲解決的目標。
- **失效模式與效應分析** — 一種前瞻性風險評估工具，用於在事件發生前分析高風險流程並預防，與RCA的回溯性本質不同。
- **警訊事件** — 造成病人死亡或永久性功能喪失等嚴重後果的異常事件，是啟動完整RCA流程的常見時機。
- **跨團隊合作** — RCA的核心運作模式，由事件相關人員、主管及受訓引導員組成小組，共同分析以避免思考盲點。

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