# 建構醫院病人安全通報系統，發展概念不包含下列何項？

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=450034  
> language: zh-TW  
> subject: 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政

## 題目

建構醫院病人安全通報系統，發展概念不包含下列何項？

## 選項

1. 釐清責任歸屬 **✔ 正確答案**
2. 分析事件原因，防錯誤再發生
3. 鼓勵通報
4. 建構異常事件學習與資訊分享的平台

**正確答案: 1**

## 解析

病人安全通報系統旨在從錯誤中學習、改善系統，而非追究個人責任。

## 深入解析

本題核心概念：病人安全通報系統的發展目的

醫院建構病人安全通報系統（Patient Safety Reporting System）的核心精神，在於建立一個非懲罰性、以學習為導向的文化，藉此辨識系統性風險並預防錯誤再發生。其發展概念強調從錯誤中學習，而非追究個人責任。

選項逐一剖析

1.  釐清責任歸屬

此為錯誤概念，並非通報系統的發展目標。傳統的究責文化會導致隱匿錯誤，阻礙組織學習。現代的病人安全運動強調「公正文化（Just Culture）」，其核心是區分蓄意違規、魯莽行為與無心之過，對於非蓄意的系統性錯誤，不應以懲罰為手段，而是鼓勵揭露，以找出系統漏洞 [2]。因此，通報系統的設計目的絕非為了「釐清責任歸屬」來處分個人，而是為了建立一個安全的通報環境。

2.  分析事件原因，防錯誤再發生

此為通報系統最主要的目的。通報的價值在於後續的根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA），藉由系統性地檢視事件發生的流程、環境與人為因素，找出潛在的系統性缺失，並據此設計改善方案，以防止類似的錯誤再次發生 [1]。例如，SAFE Loop介入方案的核心之一，就是標準化調查流程，並將改善計畫回饋給通報者，形成一個學習循環 [1]。

3.  鼓勵通報

這是通報系統能否成功的先決條件。研究指出，自願性通報在醫院執行的障礙之一，就是通報者擔心受到責難或缺乏信任 [2]。因此，營造一個讓護理師與其他醫事人員感到安全、信任的通報環境，是系統發展的重要概念。這包括確保通報後的處理過程是公平且具支持性的，也就是公正文化的具體實踐 [2]。

4.  建構異常事件學習與資訊分享的平台

此為通報系統的終極目標。通報不僅是為了單一事件的處理，更是為了將寶貴的經驗轉化為組織的集體知識。透過平台分享分析後的案例與改善策略，可以讓其他人員和單位從中學習，避免重蹈覆轍 [3]。研究也顯示，產科等領域的通報挑戰之一，正是如何從通報中有效學習並促成組織層面的改變，這凸顯了建立學習與分享平台的重要性 [3]。

臨床實務與國考觀點

在臨床實務中，異常事件通報單上通常會明確標示「非究責、僅供系統改善之用」。國考常以此核心精神命題，考生需掌握「通報是為了學習與改善系統，而非懲罰個人」的原則。選項中若出現「追究責任」、「釐清個人疏失」、「作為考績依據」等類似敘述，通常即為錯誤選項。參考文獻（論文來源）

- [1]The Safety Action Feedback and Engagement (SAFE) Loop: Initial Testing and Refinement of a Novel Intervention to Enhance Hospital Incident Reporting and Patient Safety.研究論文SAFE迴圈介入方案透過護理師回饋與教育，提升醫院事件通報品質以促進病人安全。Seferian E, Berdahl CT, Coleman B, Leang D, Cohen T, Qureshi N, McCleskey SG, Kaiser K, Grissinger M, Kanji F, Henreid AJ, Carrascoza-Bolanos J, Daniels L, Abarca O, De La Cruz P, Truong BT, Nuckols TK, SAFE Loop Authorship Group. (2026) · DOI: 10.1097/pts.0000000000001451

- [2]Just culture and restorative just culture in healthcare settings: a scoping review of interventions, activities, factors and outcomes.研究論文公正文化回顧研究強調非懲罰性通報環境，能增強醫護人員信任與事件回報意願。Brown K, Danby G, D'Souza N, Deniz C, Lewandowska A, Davidson J, Oates A, Lewis G, Kitchen S, Bourke C, Pramas L, Williamson R, Teo S. (2026) · DOI: 10.1186/s12913-026-14095-z

- [3]Beyond the report: a qualitative exploration of safety incidents in maternity services.研究論文產科安全事件研究揭示通報不足與學習障礙，有助改善孕產婦與新生兒照護安全。Beecham E, Brady G, Bondaronek P, O'Carroll J, Siassakos D, Glaser S, Gilchrist K, Dorey J, Knagg R, Vindrola-Padros C. (2026) · DOI: 10.1136/bmjoq-2025-004020

## 臨床情境

臨床實務情境

王護理師在給藥時，發現醫師開立的醫囑劑量有誤，雖然及時攔截未造成病人傷害，但她仍猶豫是否該填寫異常事件通報單。她回想起上個月同事因給藥錯誤被單位主管約談，並要求寫檢討報告，讓她擔心通報後會被追究責任。

實務處理要點

- **非懲罰性原則：**向王護理師說明，病人安全通報系統的核心是「公正文化」，目的在於發掘系統性風險，而非追究個人責任。此事件屬於「跡近錯失」，極具通報價值，可協助醫院找出醫囑開立系統的潛在問題。

- **通報後的流程：**告知她通報後，事件將由病人安全委員會進行去識別化的根本原因分析，重點在於檢視醫囑系統、藥局覆核機制等流程是否有缺失，而非針對個人行為進行懲處。

- **營造安全通報環境：**單位主管應公開肯定王護理師主動通報的行為，強調其對提升系統安全的貢獻，以實際行動破除「通報等於究責」的迷思，鼓勵其他人員效法。

- **學習與回饋：**待事件分析完成後，應將改善措施（如：增設醫囑系統自動檢核警示）及學習重點，透過院內病人安全通報平台或案例討論會進行分享，讓王護理師看見其通報帶來的具體改變，形成正向循環。

臨床連結

此案例突顯了選項「釐清責任歸屬」正是阻礙通報的主要障礙。臨床上，異常事件通報單上普遍標示「本單非為究責之用，僅供系統改善參考」，正是為了傳達此一核心概念。護理人員應理解，通報的價值在於預防未來錯誤發生在其他人或自己身上，是專業責任的一環，而非自陷於風險的行為。

## 重要概念

- **公正文化** — 一種病人安全文化，核心在於區分蓄意違規、魯莽行為與無心之過，對非蓄意的系統性錯誤不採懲罰手段，而是鼓勵揭露以找出系統漏洞。
- **根本原因分析** — 一種系統性的問題解決方法，用於回溯分析事件發生的根本原因，而非僅止於表面的直接原因，目的是找出流程與系統中的缺失以預防再發。
- **病人安全通報系統** — 醫療機構內部建立的通報機制，鼓勵員工主動報告異常事件，透過收集、分析事件，進行系統性改善，以提升病人安全，其核心精神為非懲罰性與學習導向。

## 相同主題題目

- [依據疾病自然史發展，在疾病的易感染期欲將危險因子去除或減至最低，可提供何種預防方法？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227693)
- [有關內科無菌技術的敘述，下列何者正確？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227694)
- [手術縫合針使用後以容器收集，應使用下列何種醫療廢棄物處置方式處理？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227695)
- [病房中設有護理師專門負責所有病人的傷口換藥工作，屬於下列何種工作模式？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227696)
- [護理計畫的健康問題優先順序的排列原則，下列何者錯誤？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227697)
- [下列何者是護理評估的客觀資料（objective data, O）？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227698)
- [下列何者是相依性護理活動？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227699)
- [有關完全電子病歷優點的敘述，下列何者錯誤？](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=227700)

---

More free questions: [歷屆試題](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=tw_nurse)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_